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Hemodiálise e Plano de Saúde

Larissa Mallmann Brandão

PLANOS DE SAÚDE E COBERTURA AO TRATAMENTO DE HEMODIÁLISE

Contratos de seguro de saúde que não oferecem cobertura ao tratamento de hemodiálise podem ser considerados abusivos

Muitos são os brasileiros diagnosticados com nefropatia grave, crônica, incapacitante e irreversível (CID: N18.0), o que, em outras palavras, significa que os mesmos sofrem de "insuficiência renal crônica". Referida moléstia consiste numa diminuição lenta, progressiva e irreversível da função renal de depuração, acarretando o acúmulo de produtos da degradação metabólica no sangue (azotemia ), sendo qualificada em moderada, grave ou terminal.

"A insuficiência renal crônica consiste na perda progressiva e irreversível da função renal (glomerular, tubular e endócrina), de tal forma que, em suas fases mais avançadas, os rins não conseguem mais manter a normalidade do meio interno do paciente. Dentre as funções do rim, cinco se destacam por suas importâncias quando da insuficiência renal: 1. Manutenção do equilíbrio hídrico; (...) 2. Manutenção do equilíbrio eletrolítico; (...) 3. Manutenção do equilíbrio acidobásico; (...) 4. Excreção de catabólitos; (...) 5. Função reguladora hormonal".(CRUZ, Jenner; PRAXEDES, José Nery; CRUZ, Helga Maria Mazzarolo. Nefrologia. São Paulo: Sarvier Editora de Livros Médicos Ltda., p. 187).

A insuficiência renal crônica, se não combatida com eficácia, pode causar, dentre outras complicações, encefalopatia urêmica (disfunção cerebral), pericardite (inflamação do pericárdio), acidose (acidez elevada do sangue), hipercalemia (concentração muito elevada de potássio no sangue) e insuficiência cardíaca. Não obstante, para surpresa e desespero de muitos desses pacientes, quando o profissional médico solicita ao plano de saúde a autorização para o tratamento de hemodiálise, em muitos casos, o procedimento não é liberado. Usualmente, quando solicitada explicação para a negativa da autorização para o procedimento, as empresas informam que o plano de saúde contratado não oferece cobertura para o tratamento. Note-se que essa justificativa pode ocorrer inclusive nos contratos os quais prevêem expressamente a hemodiálise como "procedimento especial". Porém, há que se ter em consideração que, conforme explicitado, a insuficiência renal é uma patologia que se desenvolve progressivamente ao longo do tempo e, portanto, deve ser tratada continuamente para que se impeça, em maior ou menor grau, a sua evolução até a completa falência renal - para a qual não existe cura. Tendo em vista tais fatos, cumpre destacar que a saúde se encontra entre os bens intangíveis mais preciosos do ser humano, digna de receber a tutela protetiva jurisdicional, porque se consubstancia em característica indissociável do direito à vida. Está disposto no artigo 3º da Declaração Universal dos Direitos Humanos que "Todo o indivíduo tem direito à vida, à liberdade e à segurança pessoal". A Constituição Federal, por sua vez, consagra em seu artigo 1º, inciso III, a dignidade da pessoa humana como um dos fundamentos da República. Mais ainda, o artigo 5º, caput, garante a todos o direito à vida. Logo, o direito à saúde, além de qualificar-se como direito fundamental que assiste a todas as pessoas, representa conseqüência constitucional indissociável do direito à vida e, mais além, à uma vida digna. Procedendo-se a uma interpretação harmônica dos preceitos constitucionais, chega-se à ilação de que o intuito maior da Constituição Federal foi o de assegurar a todo cidadão, independentemente de sua condição econômica e social, o direito à saúde, impondo ao Estado o dever constitucional de garantir, por meio de políticas sociais e econômicas, inumeráveis ações que possam permitir a todos o acesso à assistência médica. Deve-se ressaltar, entrementes, que o legislador, antevendo a impossibilidade de o Estado desempenhar referido dever constitucional de forma solitária, permitiu que a assistência à saúde também fosse prestada através da livre iniciativa; porém, ressalvando, com o objetivo de evitar os abusos do setor privado, que tais serviços assumam o status de relevância para o poder público. Desse modo, à luz do texto constitucional, a saúde não traduz um monopólio, embora constitua dever primordial do Estado. Trata-se de uma atividade aberta à iniciativa privada que, porém, não adquire, em hipótese alguma, o caráter de mercadoria; e, portanto, não pode ser confundida com outras atividades econômicas, à vista de se configurar um meio fundamental de se garantir o direito impostergável à vida e à dignidade humana. Conferindo efetividade máxima à Constituição da República, o Pretório Excelso, no Agravo Regimental em Recurso Extraordinário nº. 273834, de relatoria do Ministro Celso de Mello, reconheceu o direito à saúde, conforme ementa a seguir transcrita:

"STF - Recurso Extraordinário nº. 273834 / RS. Órgão Julgador: Segunda Turma. Relator: Ministro Celso de Mello. Data do Julgamento: 12/09/2000. Publicação: DJ 24-11-2000 PP-00101."Ementa: (...) "O direito à saúde representa conseqüência constitucional indissociável do direito à vida".

SCHREIER, Robert. Manual de Nefrologia. São Paulo: Editora Médica e Científica Ltda., p. 215: "Azotemia significa literalmente um aumento na concentração dos compostos nitrogenados do sangue. Estes incluem proteínas, peptídeos, aminoácidos, creatinina, uréia, ácido úrico e amônia. Na linguagem conmum, contudo, o termo azotemia crônica implica retenção prolongada (meses a anos) SCHREIER, Robert. Manual de Nefrologia. São Paulo: Editora Médica e Científica Ltda., p. 215: "Azotemia significa literalmente um aumento na concentração dos compostos nitrogenados do sangue. Estes incluem proteínas, peptídeos, aminoácidos, creatinina, uréia, ácido úrico e amônia. Na linguagem conmum, contudo, o termo azotemia crônica implica retenção prolongada (meses a anos) SCHREIER, Robert. Manual de Nefrologia. São Paulo: Editora Médica e Científica Ltda., p. 215: "Azotemia significa literalmente um aumento na concentração dos compostos nitrogenados do sangue. Estes incluem proteínas, peptídeos, aminoácidos, creatinina, uréia, ácido úrico e amônia. Na linguagem conmum, contudo, o termo azotemia crônica implica retenção prolongada (meses a anos) de produtos desprezados pelo metabolismo de proteínas que normalmente seriam excretados na urina, em particular uréia e creatinina".

Desta feita, denota-se que a atuação jurídica sempre se fará necessária quando existir risco à vida ou à higidez física ou psíquica do paciente em virtude da não realização do tratamento médico necessário para a satisfação plena do seu direito à saúde. Convém destacar, ainda, que a relação jurídica entabulada entre o paciente e a empresa contratada, materializada pelo contrato de assistência celebrado, é regida pelas disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor. Assim, a relação contratual básica do seguro-saúde é uma obrigação de resultado, um serviço que deve possuir a qualidade e a adequação imposta pela atual doutrina contratual. O Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 51, estabelece serem nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que permitem ao fornecedor estabelecer obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com o princípio da boa-fé ou da eqüidade. Tem-se, portanto, que o contrato, ao excluir da cobertura do plano o procedimento de hemodiálise, estabelece evidente contradição relativamente à finalidade e natureza do instrumento de prestação de assistência médico-hospitalar, além de estabelecer desconformidade abusiva, por desvantagem exagerada no que concerne ao conveniado, de forma incompatível com os aludidos princípios da boa-fé e da eqüidade. Também deve-se frisar o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças recebem cobertura, mas não quais tratamentos são alcançados para a respectiva cura. Neste ínterim, é de se observar que restringir a cobertura do procedimento de hemodiálise para portadores de insuficiência renal significa, a rigor, excluir da cobertura do plano a própria doença, o que pode induzir, conforme análise do caso concreto, à ineficácia e nulidade da cláusula contratual. Por fim, há que se deixar patente que a preservação da saúde é a finalidade última, maior e precípua do contrato de seguro-saúde. Interpretação contrária o frustra, de forma a restringir seus efeitos jurídicos e a atentar contra os princípios consagrados na legislação pátria. Portanto, a ausência de cobertura do tratamento de hemodiálise pode vir a esvaziar a finalidade do contrato, em prejuízo da saúde do paciente contratante, podendo ser pleiteada na Justiça a liberação e o custeio do procedimento.

Larissa Mallmann Brandão

fonte: retirado site:http://www.cleversonteixeira.adv.br/publicacoes_integra.php?id=11