O conhecimento a respeito das complicações que ocorrem nos pés de pacientes diabéticos não é tão recente. Nos últimos dez anos aumentou a percepção de que essas complicações podem ser evitadas e, quando não, tratadas. A ampla divulgação dos assuntos referentes aos pés dos pacientes diabéticos vem fazendo crescer o número de serviços especializados em todo o mundo. A prevenção dessas complicações é bastante simples e baseia-se em um único fato: examinar os pés. Estima-se que pouco mais de 10% dos médicos que tratam de diabéticos examinem os pés de seus pacientes. Seja por falta de capacitação ou mesmo pelo escasso tempo de duração da grande maioria das consultas médicas, pequenas alterações incipientes não são observadas a tempo, o que faz com que o paciente chegue ao médico com complicações mais graves.
Deve-se lembrar que mais da metade dos pacientes diabéticos apresentam uma disfunção dos nervos das pernas após 20 anos de doença. Isso significa que esses pacientes, em sua grande maioria, não têm sensibilidade suficiente para identificar as pequenas complicações que aparecem em seus pés porque simplesmente não as sentem. É o que chamamos de neuropatia diabética, ou seja, uma destruição invisível e silenciosa dos nervos que são responsáveis pelas sensações.
No caso das pernas e dos pés, é denominada de neuropatia periférica. Essas pequenas complicações podem ser tão simples como unhas encravadas ou deformadas, que machucam o dedo vizinho, pequenos cortes ocorridos após o corte das unhas ou micoses ("frieiras"), que poderiam ser facilmente tratadas, mas acabam se transformando em uma grande infecção. A grande preocupação dos médicos em relação aos pés dos pacientes diabéticos é diminuir o risco de amputação.
Sabe-se que mais de 50% das amputações não traumáticas ocorrem nos pés de pacientes diabéticos. A gangrena, que freqüentemente precede a amputação, ainda está associada, na cabeça dos leigos, dos pacientes e mesmo na dos médicos, a uma falta absoluta de circulação. Ocorre que a maioria das amputações dá-se principalmente em virtude da neuropatia.
A seqüência habitual começa com um pequeno traumatismo não percebido, seguido de infecção, em virtude da porta de entrada aberta, e acometimento do osso, com sua destruição e conseqüente necessidade de amputação. Em países que possuem serviços eficientes e organizados de prevenção do "pé diabético", economizam-se milhares de diárias de internação evitando-se as amputações, seguindo-se diminuição importante do absenteísmo ao trabalho e manutenção da boa qualidade de vida.
Certamente uma boa parte dessas complicações pode ser evitada com o exame desarmado dos pés, o que podemos chamar de exame clínico, de observação visual e manual. Entretanto, cerca de 15% a 20% dos pacientes possuem diminuição da sensibilidade sem nenhum sintoma ou sinal aparente. Essa diminuição somente é detectada com exames mais específicos, o que chamamos de propedêutica armada.
Em virtude das complicações neuromusculares ocorridas nos pés dos pacientes diabéticos, existem transformações na arquitetura desses membros com a formação de pontos de pressão que antes não existiam, propiciando o conseqüente aparecimento de calos, que precedem muitas das feridas. Dessa forma, calçados que seriam apropriados para pessoas não diabéticas não o são para os diabéticos.
Muitos dos pequenos traumas ocorridos entre os pacientes diabéticos ocorrem pelo uso de calçado inadequado e ao fato de que não sentem quando esses estão apertados. O exame armado dos pés identifica essas áreas de pressões anômalas e proporciona a oportunidade de se evitar traumatismos.
Dr. Mauro Semer é Membro do Núcleo Integrado de Diabetes do Fleury, Doutor em Endocrinologia pela FMUSP, Chefe do Ambulatório de Pé Diabético do Hospital Brigadeiro.
Dr. Domingos Malerbi e Dr. Mauro Semer
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