Imagem: judge me now, de ashley rose sob licença CC BY-NC-ND 2.0
Na Doença Renal Crónica (DRC) os sinais e sintomas que a pessoa apresenta são muito diferentes e variáveis uma vez que a doença tem uma progressão pouco linear. Esta variabilidade de sintomatologia resulta dos valores de ureia, creatinina, potássio e fósforo; da diminuição do sódio, cálcio, hemoglobina e hematócrito e da retenção de líquidos. A quantidade de urina diária é geralmente muito baixa e a cor pode variar entre muito clara e muito escura. Os edemas (inchaços) das extremidades, a hipertensão e as dores de cabeça, são sintomas frequentes. Pode ainda suceder-se irritação e insónias, resultantes do desgaste cerebral provocado pelas toxinas urémicas. A boca seca, o hálito urémico, a falta de apetite, as náuseas e os vómitos também são sintomas muito referidos. A pele adquire um tom característico: escuro, devido à presença dos produtos tóxicos no sangue e apresenta-se seca e com prurido, devido ao depósito de fosfatos. A diminuição da libido, alterações de humor, sintomas depressivos, cansaço, letargia, perda de memória e confusão mental, são ainda sintomas que a pessoa poderá apresentar.
A doença é irreversível e o tratamento tem como objectivos corrigir os desequilíbrios hormonais e hidro-electrolíticos, bem como atenuar/eliminar os sinais e sintomas que possam retirar qualidade de vida à pessoa. Deste modo, o tratamento na DRC engloba a componente farmacológica e não farmacológica. Na área não farmacológica incluem-se os cuidados com a alimentação e o exercício físico, por exemplo. Estes cuidados acabam por ser recomendações globais, a maior parte das vezes válidas para a população em geral: manter um peso dentro dos limites recomendados, evitar o tabaco e o álcool, praticar exercício físico regular e dentro das recomendações da equipa de saúde, ter bons hábitos de sono e repouso, ter uma vida social motivante, controlar o stress, saber gerir o tempo.
No âmbito farmacológico encontra-se a medicação que vai auxiliar, por exemplo, a controlar a tensão arterial, a proporcionar as hormonas que o rim não é capaz de produzir, a atenuar ou apagar os sintomas que possam surgir (como os vómitos, náuseas ou prurido) e a regular substâncias como a ureia, o fósforo ou o potássio, que os rins não conseguem eliminar em quantidade suficiente. Apesar dos avanços tecnológicos, a diálise não substitui a função hormonal e metabólica do rim e vai haver sempre necessidade de se complementar este tratamento com fármacos. O regime medicamentoso também é mutável de pessoa para pessoa, variando de acordo com as necessidades individuais, podendo abranger um vasto leque, dirigido ao tratamento de diversas patologias acessórias.
Em todas as doenças crónicas a adesão à terapêutica adquire particular importância uma vez que é através dela que se vai prevenir agudizações, evitar uma progressão rápida da doença e estabilizando os sinais e sintomas. Normalmente, nas pessoas com doença crónica, a adesão diminui após os seis primeiros meses de tratamento. Na doença renal crónica as pessoas necessitam de um regime terapêutico ajustado ao tratamento da doença e das suas co morbilidades e a terapêutica instituída engloba a utilização de vários tipos de medicação, com tomas distribuídas ao longo do dia e com uma média de 10 a 12 medicamentos diferentes por dia.
OS FACTORES RELACIONADOS COM A BAIXA ADESÃO AO TRATAMENTO SÃO INFLUENCIADOS POR:
- Factores sociais, económicos e culturais: Com o avançar da idade a não adesão tende a aumentar devido à existência de co morbilidades que determinam regimes terapêuticos múltiplos e/ou prolongados, ou ainda à diminuição de algumas capacidades cognitivas, motoras e de comunicação. Pessoas com baixo estatuto sócio-económico podem optar por não despender recursos monetários na medicação, uma vez que necessitam desse dinheiro para outros bens essenciais.
- Factores relativos aos serviços de saúde e aos profissionais de saúde: A adesão da pessoa depende, muitas vezes, da sua avaliação sobre os cuidados recebidos. O doente privilegia a empatia e a comunicação na relação interpessoal, valorizando-as mais do que a competência técnica.
- Factores relativos à própria doença e ao regime terapêutico: Vários estudos concluem que se a pessoa com DRC estiver sem sintomas, frequentemente não vai aderir ao regime terapêutico de forma eficaz. O tipo de fármaco, a forma e a via de administração, bem como o desconforto que provoca (o tamanho do comprimido, o cheiro ou o sabor de um xarope), são outros factores que podem afastar o doente da toma correcta da medicação.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DE ACORDO COM AS CO MORBILIDADES
ANEMIA
A anemia na pessoa com DRC depende de muitos factores e está presente na maioria dos doentes em diálise. Esta doença está associada à baixa produção de eritropoietina (hormona produzida no rim e que é essencial para o controlo da produção das células sanguíneas), embora possa ser agravada por outros factores (ferropenia, défice de vitamina B12, défice de ácido fólico). O tratamento depende da causa, pelo que é importante conhecer a sua etiologia. É comum administrar-se eritropoietina humana recombinante, normalmente por via endovenosa e no final de uma sessão de diálise. A administração de ferro é também usual, aumentando a resposta ao tratamento com eritropoietina. Pode ser administrado por via endovenosa no decorrer da sessão dialítica ou através de um comprimido.
Os suplementos com eritropoetina ao proporcionarem uma maior produção de células sanguíneas, aliviam sintomas como o cansaço.
AFECÇÕES RELACIONADAS COM O FÓSFORO E O CÁLCIO
A DRC conduz a modificações no metabolismo ósseo que progridem com o declínio da função renal. As alterações podem apresentar-se só através dos valores analíticos (sem outros sinais e sintomas) ou já com doença óssea estabelecida e calcificações exta esqueléticas. Normalmente as pessoas não têm sintomas até aos últimos estádios da doença, onde podem ocorrer fracturas, dor (óssea e articular) e deformidades ósseas.
Quase todas as pessoas com DRC sofrem de patologia óssea, pois existem alterações do metabolismo do fósforo e do cálcio. A hiperfosfatemia, caracterizada pelo aumento da concentração plasmática de fosfato e que, em associação com o cálcio, leva à calcificação das artérias coronárias, pode proporcionar doença cardíaca isquémica, enfarte agudo do miocárdio, paragem cardiovascular e morte súbita.
Poderá ser necessário fazer suplementos de cálcio e vitamina D para evitar a dor óssea e prevenir fracturas ósseas, fortificando estes componentes. Também poderá ser preciso tomar fármacos que diminuam a absorção de fósforo no intestino, (pois esta substância acumula-se quando os rins falham) e o diminuam nos vasos sanguíneos (para proteger os vasos dos estragos causados pelos depósitos de cálcio).
Alguns medicamentos que controlam a hiperfosfatémia, limitando a sua absorção a nível do tubo digestivo, são o Carbonato de Cálcio, o Hidróxido de Alumínio e o Sevelamer. O Cinacalcet bloqueia os receptores de cálcio a nível da paratiróide e o Calcitriol é usado como derivado de vitamina D.
HIPERTENSÃO ARTERIAL (HTA)
Na maioria das pessoas em diálise, a HTA resulta da retenção de sódio e do aumento do volume intravascular, sendo controlada através do plano dialítico próprio de cada doente e de restrições no regime dietético (relativamente à ingestão de água e sal). O controlo da tensão arterial é muito importante, pois uma tensão alta vai conduzir a danos em todas as artérias do organismo, sobretudo nas do cérebro, coração e rins.
No entanto, podem existir outras causas (por disfunção do sistema nervoso simpático, a título de exemplo) e poderá haver necessidade do uso de fármacos que ajudem a baixar a tensão arterial. Existe uma panóplia enorme de medicamentos para o controlo da tensão arterial, cabendo ao médico escolher a mais adequada para cada doente. Na maioria dos casos, isto dependerá da existência de outras doenças, além dos problemas renais, como a Diabetes, Aterosclerose ou doenças das artérias coronárias. É de salientar que, no início, os fármacos hipotensores podem alterar o equilíbrio hidro-electrolítico, daí haver necessidade de um controlo sanguíneo dos valores de certos electrólitos, frequente.
OUTRAS DOENÇAS ASSOCIADAS
As pessoas com DRC têm, muitas vezes, níveis elevados de mau colesterol (LDL), que potenciam o risco de doenças coronárias. Normalmente os clínicos prescrevem medicação – pertencem ao grupo das Estatinas – que ajudam a baixar os níveis de gordura.
A nefropatia diabética é a causa mais frequente de insuficiência renal crónica terminal nos países desenvolvidos. Os níveis elevados de glicose no sangue levam à produção de colagénio, o que conduz ao aumento da taxa de filtração glomerular e hipertrofia dos rins, com presença de microalbiuminúria que evolui, posteriormente, para macroalbuminúria e redução da filtração glomerular. Dependendo do estágio e evolução doença poderá ser necessário, além do controlo alimentar e de exercício físico, a introdução de fármacos via oral ou mesmo a correcção com insulina por via subcutânea.
É muito frequente que a pessoa com DRC tenha outras doenças, relacionadas ou não com o problema renal. Quando é necessário tratá-las, bem como à sintomatologia, é da maior importância saber que muitos medicamentos são eliminados pelo rim e, se este não funciona bem, podem ficar retidos no organismo e serem prejudiciais. Desta forma, pode ter de se reduzir o número de fármacos ou aumentar, mudar de categoria e/ou ir realizando conjugações. Este processo é contínuo e variável, pois a equipa de saúde tem de estar continuamente a monitorizar os parâmetros vitais/hidro-electrolíticos da pessoa, de forma a realizar estas mudanças de medicação o mais acertadamente possível. A equipa de saúde não pode descurar o facto de o doente ser um parceiro no seu próprio tratamento e o principal implicado no mesmo e que, além destas medidas, não pode negligenciar os tratamentos não farmacológicos.
Os acertos de medicação podem nunca ficar totalmente estabilizados: o ideal é que estejam o mais ajustados possível. Regra geral e imperiosa é que as pessoas com DRC nunca tomem medicação que não seja prescrita pela sua equipa de saúde.
A base deste tratamento tem como objectivos a prevenção, o acompanhamento e a intervenção nas complicações e co morbidades: juntos, equipa de saúde e pessoa com DRC, podem ultrapassar as dificuldades inerentes ao processo de saúde e doença e proporcionarem maior qualidade de vida.
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