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Continuação - Plano de Saúde

Cobertura Assistencial

Os planos de saúde podem se recusar a cobrir despesas com tratamento oncológico ambulatorial e hospitalar, tais como quimioterapia, radioterapia e procedimento cirúrgico?

De acordo com normas da ANS, o plano só é obrigado a oferecer o que estiver no contrato, de acordo com o tipo de plano e a cobertura para os procedimentos previstos na lista da cobertura mínima obrigatória estipulada pela ANS. Esta lista é também chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e pode ser acessada no site da internet da ANS. Apesar do que estabelece a ANS, o Poder Judiciário tem entendido que o plano deve cobrir todas as despesas relacionadas a atendimentos indispensáveis para preservação da vida do beneficiário, de acordo com a indicação do médico que lhe assiste. O próprio Superior Tribunal de Justiça já decidiu que é o médico e não a operadora do plano de saúde quem tem a competência para indicar o tratamento ao seu paciente. Além disso, a Lei dos Planos e Seguros de Saúde estabelece que o plano seja obrigado a cobrir todas as despesas com tratamento oncológico, incluindo quimioterapia, radioterapia e cirurgia, observadas as condições e cobertura do tipo de plano contratado (ambulatorial/hospitalar).

É obrigatória a cobertura de quimioterapia oral, realizada fora do ambiente hospitalar?

A ANS atualmente não obriga os planos a cobrirem a quimioterapia oral realizada em ambiente domiciliar. Por isso, a grande maioria das operadoras negam o custeio deste tipo de tratamento. No entanto, o Poder Judiciário tem firmado entendimento no sentido de que os planos de saúde não podem se recusar a custear tratamento oncológico, em especial quimioterapia, ainda que realizada em caráter domiciliar. Existe um projeto de lei (PLS 352/11), de autoria da Senadora Ana Amélia Lemos, que objetiva alterar a Lei dos Planos e Seguros de Saúde para expressamente estabelecer a obrigatoriedade dessa cobertura. O Instituto Oncoguia, como apoio de milhares de paciente, vem lutando para a rápida aprovação do PLS 352/11.

É obrigatória a cobertura da cirurgia plástica reconstrutiva da mama decorrente do tratamento de câncer?

Sim. A lei exige a cobertura da cirurgia de reconstrução mamária para os contratos celebrados a partir de 2 de janeiro de 1999. Há decisões dos Tribunais garantindo tal cobertura mesmo em planos antigos.

Exames mais modernos como a mamografia digital, mamotomia e PET/CT devem ser cobertos pelo plano de saúde?

A ANS determina a cobertura obrigatória da mamografia digital para mulheres com idade inferior a 50 anos, com mamas densas e em fase pré ou peri-menopáusica, e a mamotomia (biópsia percutânea a vácuo guiada por mamografia ou ultrassonografia). A cobertura do PET/CT é obrigatória, segundo normas da ANS, para casos de linfoma, câncer pulmonar de células não pequenas e câncer de colorretal com metástase hepática, mas inúmeras decisões judiciais têm determinado que o plano proceda à cobertura do PET/CT mesmo em situações não previstas pela ANS, desde que devidamente justificada pelo assistente médico.

Os planos de saúde devem cobrir transplantes de medula óssea para tratamento de câncer?

Sim. É obrigatória a cobertura de transplante de medula óssea, tanto o autólogo (em que se utiliza a medula do próprio paciente) como o alogênico (em que se utiliza a medula proveniente de outra pessoa). O transplante de medula óssea é muitas vezes indicado para tratamento de leucemia e linfoma.

Os planos de saúde podem limitar o tempo de internação do paciente?

Não. É vedado o estabelecimento de prazo máximo de internação hospitalar, seja em enfermaria, apartamento ou leitos de alta tecnologia (CTI, UTI ou similares). Cabe ao médico determinar o tempo necessário de internação.

Existe algum limite para o número de consultas ou exames que podem ser feitos?

Não pode haver limitação de cobertura para consultas médicas e fisioterápicas, exames e número de dias em internações.

Existe algum limite para o número de sessões de psicoterapia, terapia ocupacional, consultas com nutricionistas e fonoaudiólogos?

A ANS estabelece os seguintes limites, que ainda dependerão do tipo e grau da doença da qual o beneficiário é portador:

Serviço Nº de sessões/ano

Psicoterapia 40

Fonoaudiologia

Nutrição 12

Terapia ocupacional 12

Se o paciente precisar de um número maior de atendimentos, deve solicitar um relatório detalhado ao profissional de saúde enfatizando a necessidade das sessões adicionais. Se, mesmo apresentando o relatório médico, o plano negar a cobertura, o beneficiário poderá questionar judicialmente. O Poder Judiciário tem decidido em vários casos pela impossibilidade de restringir o número dessas sessões quando devidamente justificado.

Se meu plano cobrir somente acomodação em enfermaria e não houver leito disponível no momento da internação, preciso pagar por quarto particular?

Não. Nesse caso, o acesso será garantido em uma acomodação de nível superior, sem custo adicional ao beneficiário do plano.

Em quanto tempo devo ser atendido se eu precisar realizar consultas, exames e internações?

A ANS estabelece prazos máximos para o atendimento do beneficiário de plano de saúde nos serviços e procedimentos por ele contratados. Este prazo refere-se ao atendimento por qualquer profissional da especialidade desejada e não por um profissional específico, da preferência do beneficiário.

Os prazos máximos estabelecidos pela ANS são:

Serviços

Prazo Máximo de Atendimento

(em dias úteis) = dd

Consulta básica: pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia

7dd

Consulta nas demais especialidades

14dd

Consulta/sessão com fonoaudiólogo

10dd

Consulta/sessão com nutricionista

10dd

Consulta/sessão com psicólogo

10dd

Consulta/sessão com terapeuta ocupacional

10dd

Consulta/sessão com fisioterapeuta

10dd

Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião dentista

7dd

Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial

3dd

Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial

10dd

Procedimentos de alta complexidade (PAC)

21dd

Atendimento em regimento hospital-dia

10dd

Atendimento em regime de internação eletiva

21dd

Urgência e emergência

Imediato

Consulta de retorno

A critério do profissional responsável pelo atendimento

Meu médico é credenciado ao plano, mas só tem disponibilidade para consulta daqui a três meses. A operadora poderá obrigá-lo a me anteder dentro dos prazos máximos estabelecidos pela ANS?

A operadora é obrigada apenas a disponibilizar um profissional (laboratório/hospital), e não o profissional de sua escolha. Se o profissional de saúde ou estabelecimento escolhido por você não puder atendê-lo dentro do prazo estipulado pela ANS, e for seu desejo ser atendido apenas e exclusivamente por este profissional ou estabelecimento, você deve aguardar a disponibilidade dele. Caso você abra mão de ser atendido no prestador de saúde de sua escolha, a operadora deverá indicar outro prestador para realizar o atendimento dentro dos referidos prazos máximos.

É permitida a cobrança de cheque-caução por parte da rede prestadora?

É proibida, em qualquer situação, a exigência de cheque-caução, depósito de qualquer natureza, nota promissória ou quaisquer outras formas de garantia de pagamento por parte da rede prestadora no ato ou anteriormente à prestação do serviço.

O meu plano é obrigado a cobrir despesas com internação domiciliar?

De acordo com normas da ANS, o plano podem substituir a internação hospitalar pela internação domiciliar. Se optar pela substituição da internação para o ambiente domiciliar, o plano deverá cobrir todos os procedimentos diagnósticos e terapêuticos aos quais o paciente teria direito se estivesse internado no hospital. Nos casos em que a assistência domiciliar não ocorrer em caráter de substituição à internação hospitalar, a cobertura deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes. Apesar da posição da ANS, há inúmeras decisões judiciais determinando a cobertura do atendimento domiciliar, mesmo nos contratos antigos, desde que haja indicação médica.

Contratei um plano de saúde, mas quando preciso, só há vaga em médicos e laboratórios muito distantes da minha casa. Isso é permitido?

O plano de saúde deve garantir as coberturas de assistência à saúde considerando a abrangência geográfica do plano contratado. A rede assistencial (hospitais, clínicas, profissionais e laboratórios) de cada plano de saúde é monitorada pela ANS. Se as coberturas não forem garantidas nos locais contratados, o beneficiário deverá apresentar reclamação à ANS.

É obrigatória a cobertura de despesas com acompanhante?

As operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir despesas de acompanhantes quando o paciente for menor de 18 anos, maior de 60 anos ou for pessoa com deficiência ou mobilidade reduzida (independente da idade).

abs,

Carla

p.s:Somente um médico pode diagnosticar doenças, indicar tratamentos e receitar remédios. As informações disponíveis possuem apenas caráter educativo.

fonte:http://www.oncoguia.org.br/conteudo/planos-de-saude/18/4/