Mielofibrose - cont. 2

Diagnóstico Mielofibrose

Em pessoas que não apresentam sintomas, pode-se suspeitar da MF quando um checkup médico de rotina revelar aumento do baço e exames de sangue anormais. Os resultados de um hemograma completo que sugerem MF provavelmente irão mostrar:

- Diminuição no número de células vermelhas do sangue (anemia);

- Aumento no número de células brancas do sangue;

- Aumento no número de plaquetas (em aproximadamente 33% dos pacientes);

- Diminuição, de leve a moderada, no número de plaquetas (em aproximadamente 33% dos pacientes);

Além da contagem sanguínea, os exames também podem identificar:

- Células vermelhas em formato de lágrima e imaturas, e células brancas no sangue (através de exame de microscópio);

- Plaquetas gigantes, formação anormal de plaquetas e circulação de megacariócitos anãos (células da medula óssea responsáveis pela produção de plaquetas);

- Níveis elevados de ácido úrico, desidrogenase láctica (DHL), bilirrubina e fosfatase alcalina;

- Diminuição dos níveis séricos de albumina, colesterol total e lipoproteína de alta densidade (HDL).

Como existem diversos tipos de cânceres do sangue, para confirmar o diagnóstico da mielofibrose, os seguintes exames também devem ser feitos:

- Exames de imagem: ultrassom, para avaliar o tamanho do baço. A ressonância magnética pode ser utilizada para identificar mudanças na medula óssea que indiquem MF;

- Exame de medula óssea: biópsia e aspiração de medula óssea, procedimentos (normalmente feitos em conjunto) que removem uma pequena quantidade de osso e medula. Esse material é analisado em microscópio, para estudo dos componentes genéticos e realização do cariótipo (análise do formato, tamanho e número dos cromossomos). Em alguns casos, esse resultado pode ser útil na decisão do tratamento a ser realizado;

- Testes genéticos: uma amostra de sangue, ou da medula óssea, pode ser analisada em laboratório, a fim de identificar mutações gênicas, como a mutação do gene JAK2, presente em 50 a 60% das pessoas com MF.  

Plano de tratamento Mielofibrose

O plano de tratamento é realizado individualmente para cada pessoa, de acordo com suas características e da doença. Todas as opções de tratamento devem ser discutidas entre o paciente e a equipe médica. O plano de tratamento pode incluir somente observação; terapias medicamentosas; transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas; transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas com condicionamento de intensidade reduzida; retirada do baço; radioterapia ou participação em possíveis estudos clínicos.

Os fatores de risco independentes incluem: trombocitopenia; anemia; necessidade de transfusão de sangue; idade acima de 65 anos; leucocitose (alta contagem de glóbulos brancos); cariótipo desfavorável e células blásticas em circulação e sintomas constitucionais (ex: perda de peso maior que 10% no último ano, febre inexplicável ou suor excessivo que persiste por mais de um mês).

Tratamento

O objetivo do tratamento para a maioria dos pacientes é aliviar os sintomas e reduzir o risco de complicações. Os tratamentos incluem transfusão de sangue, quimioterapia, radioterapia, remoção do baço (esplenectomia), medicamentos para tratar anemia e transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas.

O Ruxolitinibe é a primeira droga aprovada pela US Food and Drug Administration (FDA) para tratar a MF, pois mostrou que é capaz de reduzir muitos sintomas relacionados à doença e de controlar o aumento do baço.

O transplante alogênico de células-tronco é a única cura potencial para MF, porém, apresenta muitos riscos e não é a melhor opção para a maioria das pessoas com MF; seja por causa da idade, do curso da doença ou de outros problemas de saúde.  

Os pacientes que não tem sintomas e nem sinais de anemia, aumento do baço ou outras complicações, geralmente não são tratados. Algumas pessoas permanecem estáveis ​​e sem sintomas por muitos anos. No entanto, essas pessoas precisam ser monitoradas de perto por meio de exames médicos regulares e exames para detectar quaisquer sinais e sintomas da progressão da doença.

Dentre as terapias medicamentosas estão:

Inibidor de quinase Janus-associado (JAK): esta classe de drogas inibe enzimas chamadas de “JAK1” e “JAK2”, que estão envolvidas na produção de células do sangue. O Ruxolitinibe (JakaviTM), ministrado via oral, é o primeiro inibidor de JAK e atualmente é a única droga aprovada pelo FDA para tratar sintomas e sinais da MF, incluindo o aumento do baço, suores noturnos, coceira e dores nos ossos e músculos. Este medicamento está indicado para o tratamento de pessoas com mielofibrose de risco intermediário ou alto, incluindo mielofibrose primária, mielofibrose pós-policitemia vera e mielofibrose pós-trombocitemia essencial.

Os efeitos colaterais mais comuns que afetam as células sanguíneas são trombocitopenia (diminuição, abaixo do normal, do número de plaquetas) e anemia. Outros efeitos colaterais comuns são: manchas roxas pelo corpo, tonturas e dores de cabeça.

Os pacientes devem estar cientes de que após a descontinuação do medicamento Jakavi, os sinais e sintomas da mielofibrose retornam.

Quimioterapia: as quimioterapias convencionais matam as células de câncer que se dividem rapidamente. Estes tratamentos também podem afetar as células saudáveis com divisão rápida, como as células que formam as unhas e cabelos, as células que revestem o trato gastrointestinal e as células que produzem o sangue. Algumas quimioterapias sistêmicas para os sintomas da MF são:

- Cladribina (Leustatin®): quimioterapia ministrada via intravenosa (IV), que interfere com a habilidade das células em processar o DNA, ajudando a diminuir os sintomas da anemia em pessoas com MF.

- Hidroxiurea (Hydrea®): este agente quimioterápico comum, dado via oral, é usado para reduzir muitos sintomas da MF, assim como a alta contagem de plaquetas e de células brancas, aumento do baço, suores noturnos e perda de peso.

- Imunomoduladores (IMiDs): esta classe de droga combate o câncer afetando as funções do sistema imunológico. A talidomida e a lenalidomida, ministrados via oral, são usados para tratar anemia em pessoas com MF.

Outro IMiD, o pomalidomida, também ministrado via oral, vem mostrando resultados positivos em estudos clínicos no tratamento de anemia em pessoas com mielofibrose.

Já o Interferon alfa, ministrado por injeção intramuscular ou subcutânea, é uma versão sintética de uma substância fabricada pelas células do corpo para lutar contra infecções e tumores. Esta droga tem sido usada em algumas pessoas com MF, para tratar o aumento do baço, dor nos ossos e alta contagem de plaquetas.

- Terapia andrógena (Oxymetholone (Anadrol-50®), danazol): estas drogas, ambas ministradas via oral, são versões sintéticas de hormônios masculinos e podem promover produção de células vermelhas do sangue. Eles são usados para aliviar os sintomas da anemia severa.  

Devido aos efeitos tóxicos que os andrógenos podem causar no fígado, é necessária a realização de exames de sangue e de imagem (ultrassom) para devido controle.

- Eritropoietina recombinante (Epogen®, Procrit®): este tratamento ministrado via intravenosa (IV), ou por injeção subcutânea, ajuda a regular a produção dos glóbulos vermelhos. Contudo, a resposta aos sintomas relacionados à anemia em pessoas com MF é limitado.

- Corticóides: como prednisona, são esteroides dados via oral, para tratar muitas condições e podem beneficiar pessoas com MF que tenham anemia significante. Cerca de um em três pacientes apresentam melhora da anemia.

- Bisfosfonatos (pamidronato dissódico -Aredia®-; ácido zoledrônico -Zometa®-): pertencem a uma classe de drogas que previnem a perda óssea em pacientes com câncer, e podem aliviar as dores ósseas e melhorar a contagem sanguínea em pessoas com MF. Ambas são ministradas via intravenosa (IV).

- Cloridrato de anagrelida (Agrylin®): esta droga, ministrada via oral, pode ser usada para tratar pacientes que tenham contagem plaquetária muito alta, principalmente após ter tido o baço removido.

Radioterapia: a radiação pode ser usada por um número pequeno de pacientes para tratar o aumento do baço, dor nos ossos e tumores fora da medula.

Esplenectomia: o baço pode ser removido cirurgicamente se estiver muito grande e causando uma contagem muito baixa de plaquetas, anemia severa ou hipertensão portal. A decisão em realizar esta cirurgia está baseada em pesar os benefícios e riscos para cada paciente. Pessoas com MF que se submeterão a esta cirurgia precisam ser avaliados antes e após, devido ao risco aumentado de complicações hemorrágicas, incluindo a formação de trombos, que podem levar a um acidente vascular cerebral ou embolia pulmonar, infecção, aumento do fígado e da contagem de plaquetas.

Transplante de células-tronco hematopoéticas:

 - Transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas é o único tratamento atual com o potencial de curar a mielofibrose, mas também apresenta efeitos colaterais de alto risco de morte para a maioria das pessoas com MF. Neste procedimento, o paciente recebe altas doses de quimioterapia, ou radioterapia, para destruir a medula óssea doente.

Depois, são infundidas células hematopoiéticas saudáveis de um doador compatível com o paciente, que vão seguir para a medula óssea, substituindo as células defeituosas.

Este procedimento pode ser realizado em pessoas mais velhas, quando indicado pelo médico; ou seja, não existe idade máxima. A questão de o paciente ser ou não candidato ao transplante é determinada por condições médicas e disponibilidade de doador.

- Transplante com condicionamento de intensidade reduzida: seu sucesso é resultado do efeito enxerto versus tumor das células-tronco do doador, mais do que das doses elevadas da quimioterapia. Esta abordagem pode beneficiar as pessoas mais velhas e doentes e alguns outros pacientes selecionados. Esse tipo de transplantes agora é feito com resultados cada vez mais encorajadores para os pacientes de MF.

Efeitos colaterais do tratamento

Os efeitos colaterais dependem de diversos fatores, incluindo tipo de tratamento e dosagem, idade do paciente e condições médicas. A terapia pode causar fadiga, náusea, febre, tontura, calafrios, respiração curta, formigamento periférico (queimação, dormência ou dor nas mãos ou pés) e perda temporária dos cabelos, entre outros.

A administração dos efeitos colaterais é importante. Se você tem qualquer questão relacionada aos efeitos colaterais, fale com seu médico para obter ajuda! A maioria dos efeitos colaterais é temporária e some com o término do tratamento.

Pesquisas de novos tratamentos:

A mutação do gene JAK2 é apenas uma, em muitas mutações que se acreditam estar envolvidas, no desenvolvimento da MF. Além disso, outros diversos genes e mutações estão sendo estudados.

É importante que todos os pacientes saibam que existe a possibilidade de se fazer parte de ensaios clínicos, conduzidos sobre regras rigorosas. Converse com seu médico sobre os benefícios e riscos.

Algumas abordagens que estão sendo pesquisadas:

 - Inibidor de JAK: diversos inibidores do gene JAK2 estão agora em estudos clínicos e têm mostrado eficiência na redução do tamanho do baço, anemia, sudorese noturna e fadiga.

 - Inibidores de histona desacetilase (iHDAC): desempenham um papel importante na regulação da expressão gênica.

 - Drogas imunomoduladoras (IMiDs): classe de drogas que agem contra células cancerosas, afetando o funcionamento do sistema imune. Três tipos de IMiDs estão sendo investigados para o tratamento de MF: talidomida, lenalidomida e pomalidomida.  

Resultados do tratamento

O prognóstico (o resultado mais provável de uma doença) varia amplamente em pessoas com MF. O prognóstico de cada paciente deve ser avaliado individualmente. Enquanto a sobrevida média para pessoas com MF é de 3,5 a 5,5 anos, as pessoas com idade inferior a 55 anos e com bons fatores prognósticos têm uma sobrevida média de 11 anos. No entanto, algumas pessoas podem sobreviver por décadas após ter o diagnóstico.

É importante observar que os dados podem mostrar como grupos de pessoas com MF responderam ao tratamento, mas não podem determinar como uma pessoa específica irá reagir. Por essas razões, os pacientes são aconselhados a discutir informações de sobrevida com seus médicos.

Referências

-Cancer Research Highlights. National Cancer Institute Bulletin.

Another JAK2 inhibitor shows promise against myelofibrosis.

January 11, 2011, vol. 8 no. 1.

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New prognostic scoring system for primary myelofibrosis based on a study of the international working group for myelofibrosis research and treatment.

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-Lichtman MA, Tefferi A., Chapter 91. Primary myelofibrosis. Lichtman MA, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal, JT, eds. Williams Hematology, 8th ed. Available from: AccessMedicine.

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-Mayo Clinic, Myelofibrosis.

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Accessed February 9, 2012.

-National Cancer Institute.

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-Office of Rare Diseases Research, National Institute of Health. Myelofibrosis page. Available at www.rarediseases. info.nih.gov/GARD/Condition/8618/Myelofibrosis.aspx. Accessed April 5, 2012.

-Tefferi A. How I treat myelofibrosis.

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