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sexta-feira, 13 de novembro de 2020

O desenvolvimento da criança que apresenta Diabetes da infância à adolescência

30 JUNHO 2020

Fani Eta Korn Malerbi

Departamento de Psicologia da Sociedade Brasileira de Diabetes

Glaucia Margonari Bechara Rodrigues

Coordenadora Departamento de Psicologia da Sociedade Brasileira de Diabetes Gestão 2020-2021

Ao analisar o desenvolvimento da criança com diabetes, um primeiro ponto que deveria ficar claro é que uma criança com diabetes é como uma criança sem diabetes. Quando aparece o diabetes, tende-se a focalizar o susto, o medo, deixando-se de lado o desenvolvimento da criança. Nossas expectativas em relação à criança deveriam ser norteadas pelo seu desenvolvimento e não pelo diagnóstico do diabetes e seu tratamento.

As crianças têm uma capacidade surpreendente de adaptação. Com a ajuda da família, uma criança, que recebeu o diagnóstico de diabetes, pode continuar a ter uma vida ativa, saudável e feliz.

A idade e a maturidade de cada criança darão o norte para o quanto a criança deve saber a respeito do tratamento do diabetes e o que se pode esperar que ela faça. A sua independência deve acontecer de forma gradativa.

A criança muito pequena é totalmente dependente dos seus pais em todos os aspectos, inclusive no tratamento do diabetes. Conforme vai crescendo, torna-se capaz de assumir um papel cada vez mais ativo no seu tratamento. Até que isto aconteça, os pais devem continuar supervisionando como a criança se cuida.

No decorrer do seu desenvolvimento, as crianças apresentam muitas mudanças físicas, intelectuais e emocionais. Antecipando as mudanças que ocorrerão, poderemos encorajar a criança a apresentar comportamentos independentes na hora certa.

O crescimento físico ocorre em diferentes velocidades nos vários estágios, havendo momentos de desenvolvimento acelerado e outros momentos menos acelerados, mas cada criança apresentará seu próprio ritmo.

Vamos enfocar aqui quatro estágios nos quais esperamos que ocorram alguns comportamentos na maioria das crianças: 1) do nascimento aos 2 anos, 2) dos 2 aos 5 anos, 3) dos 6 aos 12 anos e 4) dos 13 aos 19 anos (fase adolescente).

Do nascimento aos 2 anos
Até completar 2 anos, o crescimento físico é muito acelerado. Esse crescimento deve ser avaliado, comparando-o com o de outras crianças do mesmo sexo e idade. Se houver diminuição na velocidade do crescimento (em relação a outras crianças, o controle do diabetes deve ser reavaliado pelo médico). É nessa fase que a criança aprende a andar e começa a falar, mas ela ainda é muito dependente dos seus pais em todos os aspectos.

Este estágio é fundamental para o desenvolvimento e marca o início das experiências que serão levadas para o resto da vida. Começa a se desenvolver o senso de cidadania, o caráter, a base emocional e cognitiva, e a consciência de direitos e deveres, o que é fundamental para a vida de todas as pessoas.

Desenvolvimento da criança que apresenta diabetes do nascimento aos 2 anos

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS
Crescimento acelerado
COMPORTAMENTOS DA CRIANÇA
Começa a andar Aprende a falar
O QUE MERECE ATENÇÃO
Pode haver diminuição na velocidade de crescimento, se o diabetes estiver descontrolado
O QUE FAZER?
Avaliar as necessidades de calorias, a comida ingerida e a dose de insulina Avaliar o crescimento, comparando-o com o de outras crianças do mesmo sexo e idade

Dos 2 aos 5 anos
Nesta fase, o crescimento físico é menos acelerado que o anterior. A diminuição na velocidade do crescimento dos 2 aos 5 anos pode ter um efeito no apetite da criança que pode ficar “enjoada” para comer. Se isto acontecer, os pais devem substituir os alimentos que a criança recusa. A criança não consegue se concentrar por mais do que 15 a 20 minutos de modo que refeições longas são improdutivas. É preferível haver um maior número de refeições mais curtas.

A criança vai adquirindo o controle de sua bexiga e de seu intestino de forma que ela passa a ter controle sobre quando urinar e defecar.

Quando as taxas de glicemia estão altas, a criança urina mais frequentemente e isto pode interferir no controle que ela tem sobre o urinar. Se acontecer de a criança fazer xixi na cama, ela não deve ser culpada por este acidente. Um ajuste no tratamento do diabetes pode ajudar muito.

Quando ocorre alguma doença (gripe ou febre), isto pode elevar a taxa de glicemia e produzir modificação no comportamento da criança, como desânimo, cansaço, sonolência, irritabilidade ou agitação.

Medir a glicose e as cetonas pode fazer parte do tratamento da criança que apresenta diabetes. É importante que a criança participe dessas medidas para que ela comece a entender o que está acontecendo com ela e não ter medo.

A força muscular e a coordenação motora melhoram nessa fase do desenvolvimento. Isto torna a criança mais ativa e suas brincadeiras gastam mais energia de forma que as necessidades de alimentação e de insulina podem mudar.

O desenvolvimento intelectual e social da criança também afeta seu comportamento. Uma criança pequena basicamente vê o mundo de apenas um ponto de vista (o seu). A compreensão do diabetes acontece com base nos comportamentos e cuidados do dia-a-dia que lhe são cobrados ou que são apresentados por seus pais e cuidadores. Não há compreensão clara da criança sobre a necessidade de aplicar a insulina e monitorar a glicemia, mas gradativamente isso se constrói na família.

Entre 2 e 5 anos, a criança começa a desenvolver uma noção de tempo e um entendimento de que as coisas e os eventos ocorrem numa sequência temporal.

As rotinas são importantes porque dão à criança uma possibilidade de previsão do que vai acontecer durante o dia e uma sensação de poder controlar o mundo. As crianças necessitam de rotinas no seu dia a dia para que saibam com o que podem contar. A rotina da manhã com aplicação de insulina, mensuração da glicemia e alimentação terá mais sucesso se feita num curto espaço de tempo e se o horário, o lugar, o equipamento e as pessoas forem sempre os mesmos.

A habilidade de reconhecer um episódio de hipoglicemia nessa fase é muito restrita. Muitas crianças de 3 a 4 anos não sabem identificar esses episódios. Depois que a criança se sentir melhor, é importante explicar em termos simples o que aconteceu e porque. Ir identificando com a criança, pouco a pouco, o que ela sentiu pode torná-la mais apta a perceber seus sintomas de hipoglicemia e de hiperglicemia.

Os pais devem se preparar e preparar a criança para o seu ingresso na escola. É comum os pais ficarem ansiosos com a separação resultante do ingresso na escola. Quando a criança tem diabetes ainda há a preocupação de dividir a responsabilidade do cuidado com outras pessoas (professores, funcionários da escola, motorista da perua). Para que haja uma separação bem-sucedida é importante que os pais instruam as pessoas que trabalham na escola sobre os cuidados e providências que devem ser tomados, principalmente na ocorrência de hipoglicemia e hiperglicemia. Se a criança apresentar alguma dificuldade em contar sobre o diabetes para as pessoas da equipe da escola, é importante ressaltar, em uma conversa clara que esta é uma medida de segurança.

Desenvolvimento da criança que apresenta diabetes dos 2 aos 5 anos

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS
Crescimento menos acelerado Controle esfincteriano e da bexiga Aumento na força física Melhora da coordenação
COMPORTAMENTOS DA CRIANÇA
Concentra-se por pouco tempo (15-20 minutos) Faz coisas por si mesmo (veste-se, vai ao banheiro) Engaja-se em atividades que gastam energia Consegue classificar conceitos e objetos Começa a desenvolver um senso de tempo e a entender que os eventos acontecem numa sequência
O QUE MERECE ATENÇÃO
Pode ficar “enjoada para comer” Pode voltar a urinar na cama, em decorrência da grande quantidade de líquidos ingerida quando a taxa glicêmica fica alta Pode apresentar episódios de hipoglicemia sem identificar seus sintomas
O QUE FAZER?
Substituir os alimentos recusa dos, oferecendo alimentos equivalentes Aumentar o número de refeições com menor tempo Não repreender se urinar na cama; se persistir, ajustar o tratamento com o médico A criança deve participar das medidas de glicemia realizadas pelos seus pais É importante seguir rotinas com horário para a aplicação de insulina, testes e refeições

Dos 6 aos 12 anos
Conforme a criança cresce, o mundo no qual ela vive e o número de pessoas com as quais ela se relaciona aumentam.

O crescimento físico de uma criança dos 6 aos 12 anos é lento e estável. A necessidade de alimentos e de insulina reflete esse crescimento.

As necessidades de alimentos aumentarão muito quando a criança entrar na adolescência – época em que há uma aceleração no seu crescimento – o estirão: aos 10 ou 11 anos para as meninas e aos 11 ou 12 anos para os meninos.

Antes disso, a criança pode apresentar pouco apetite e algumas crianças precisam ser lembradas de que precisam comer. Comer pode ser algo entediante. Uma boa estratégia é oferecer comidas variadas. Uma consulta com o profissional de nutrição pode ajudar os pais.

A coordenação dos músculos melhora muito dos 6 aos 12 anos. A criança passa a se interessar por atividades físicas em consequência da melhora da sua habilidade para essas atividades.

É importante que a criança participe dos eventos, como os esportivos, organizados pela escola ou pelos locais que ela frequenta. Ter diabetes não é empecilho para participar de eventos extracurriculares; ao contrário, fazer exercícios traz benefícios físicos e sociais. Ao integrar uma equipe de esporte a criança aprende a participar de atividades de grupo, o que contribui para a promoção de bem-estar físico e emocional.

Quando a criança com diabetes participa de atividades físicas, é preciso que o tratamento se adapte a esse gasto de energia, mas isto o médico faz com facilidade. Conversar com os profissionais de saúde que a acompanham e pedir orientações conforme novas necessidades surgem é importante para a adaptação às mudanças.

Nesta fase, dos 6 aos 12 anos, a criança troca seus dentes de leite por permanentes. Por realizar várias refeições por dia, a criança deve ser incentivada a escovar os dentes após cada refeição e se, mesmo assim, houver o aparecimento de cáries, o controle do diabetes deve ser revisto.

Não só a coordenação motora dos músculos grandes aumenta, mas também aumenta a coordenação motora dos pequenos músculos, a coordenação fina. É nesse momento que a criança vai aprender a escrever, a fazer contas, a comparar cores, a ler, etc.

Com essas habilidades estabelecidas, pode-se começar a ensinar a autoaplicação de insulina e a automonitorização. As crianças variam na prontidão para assumir essas responsabilidades (algumas conseguem antes, outras mais tarde). A maioria das crianças com 12 anos já tem todas as condições para a autoaplicação de insulina, a realização dos testes e registros, e se sentirão mais independentes se o fizerem.

É importante lembrar que o processo de crescimento necessita mais do que a simples passagem do tempo para ocorrer. A criança que apresenta diabetes passará por este processo num ritmo diferente dos seus irmãos – não porque tenha diabetes – mas porque cada criança é diferente das demais.

A criança deve se sentir incluída na família, na escola e nas celebrações. Às vezes, para manter a saúde emocional e social da criança é preciso fazer algumas concessões.

Desenvolvimento da criança que apresenta diabetes dos 6 aos 12 anos

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS
Crescimento lento e estável até o início da adolescência Melhora a coordenação de grandes e pequenos músculos Dentes permanentes
COMPORTAMENTOS DA CRIANÇA
Começa a frequentar a escola; aprende a fazer operações de adição, subtração, etc, porém ainda ligadas a objetos concretos Ainda não compreende regras abstratas Aumenta o interesse por atividades físicas Aumenta o círculo de amizades Aumenta a necessidade de independência Aprende a faze automonitorização (± 12 a) Aprende a autoaplicação de insulina (± 12 a)
O QUE MERECE ATENÇÃO
Ao entrar na escola, aumentam as chances de contrair infecções devido à maior exposição pelo contato com outras crianças O diabetes mal controlado pode prejudicar o trabalho escolar A criança não entende claramente porque não pode comer tudo o que quer, porque tem que aplicar a insulina Podem ocorrer episódios de hipoglicemia e nem sempre a criança percebe Ter cáries pode ser o resultado de falta de escovação adequada ou algum problema no controle do diabetes A criança pode se sentir diferente por causa do diabetes
O QUE FAZER?
A escola deve ser informada que a criança tem diabetes e os professores devem ser instruídos sobre providências a serem tomadas Verificar as taxas de glicemia Explicar o que é diabetes com linguagem simples (usar material didático) A criança deve ser encorajada a participar de eventos extracurriculares (o diabetes não deve ser um empecilho); exercícios são importantes para o desenvolvimento físico, emocional e social A hiperglicemia pode aumentar o risco de cáries; verificar o controle do diabetes Incentivar a realização de testes Incentivar a autoaplicação de insulina (com supervisão) Explicar que todas as crianças são diferentes umas das outras

Dos 13 aos 19 anos
A adolescência é permeada por transformações, decisões e mudanças, que afetarão diretamente a vida da pessoa e todo o seu futuro. Ocorre a despedida do ensino fundamental, o ingresso no ensino médio, cobranças do meio social, a necessidade de desenvolvimento profissional. Muitos papéis novos são desempenhados pelos pais e pelos jovens nesta fase.

O ingresso na adolescência é acompanhado por um crescimento e transformação rápidos, o que aumenta a necessidade de comida e de insulina. O(a) adolescente pode precisar de várias aplicações de insulina por dia para controlar seu diabetes. O controle do diabetes poderá influenciar o crescimento físico, por isso é importante que o(a) adolescente siga o tratamento prescrito pela equipe de saúde.

Com o início da puberdade acentuam-se as características sexuais e o(a) adolescente começa a demonstrar interesse por um(a) possível namorado(a). Conversas francas sobre sexualidade são sempre bem-vindas e importantes.

Diferentemente da criança, o(a) adolescente compreende regras abstratas e começa se preocupar com o futuro, mas ainda oscila entre ações infantis e adultas. É importante que ele(a) ganhe autonomia para lidar com as suas necessidades e enfrentar seus problemas. Essa aquisição de autonomia ocorre gradualmente.

O(a) adolescente passa a compreender que há vários de pontos de vista possíveis e é capaz de refletir sobre sua vida. Pode perceber que muitos objetivos são inalcançáveis.

O(a) jovem pode experimentar estresse relacionado a problemas na família, na escola e ao medo de complicações de um mau controle do diabetes. Participar de grupos educativos compostos por outros adolescentes com diabetes ajuda a lidar com as dificuldades individuais.

Desenvolvimento da criança que apresenta diabetes dos 13 aos 19 anos (adolescência)

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS
Crescimento acelerado (estirão) - aumenta a necessidade de comida e de insulina Início da puberdade - desenvolvimento de carcterísticas sexuais
COMPORTAMENTOS DA CRIANÇA
Passa a compreender regras abstratas e a preocupar-se com o futuro Compreende que há vários pontos de vista possíveis É capaz de refletir sobre a sua vida Interessa-se por um(a) possível namorado(a) (dúvidas sobre sexualidade) Oscila entre ações infantis e adultas
O QUE MERECE ATENÇÃO
Pode apresentar crescimento prejudicado: taxas hiperglicêmicas frequentes interferem na secreção dos hormônios de crescimento Estresse (problemas na família, na escola, medo das complicações) Pode questionar os valores dos pais, inclusive em relação à sua saúde Pode apresentar dificuldades de aceitação da doença (Por que eu?) Pode apresentar dificuldade na adesão ao tratamento do diabetes
O QUE FAZER?
O adolescente pode precisar de várias aplicações de insulina por dia É importante que o adolescente aprenda a lidar com os seus problemas É importante que os pais apresentem seus pontos de vista com segurança; devem aliar flexibilidade com firmeza É importante que a família ajude o jovem a aceitar seus limites Conversas francas sobre a sexualidade são sempre bem vindas O jovem deve participar de grupos educativos com outros adolescentes com diabetes

As decisões familiares devem ser baseadas em conversas e ajustes. É importante sempre manter uma aproximação entre pais e filhos. Os comportamentos dos pais e cuidadores servirão de modelo para o(a) jovem.

A família que tem uma criança/adolescente com diabetes deve manter um contato constante com a equipe de saúde que poderá ajudar a resolver os problemas e dificuldades que surgirem. Além do médico, do enfermeiro, do nutricionista e do professor de educação física, é importante que a equipe conte com um profissional de psicologia que poderá orientar o(a) jovem e seus pais/cuidadores nas questões emocionais e comportamentais que podem surgir na vida de qualquer pessoa em desenvolvimento.

Bibliografia
Anderson, B. & Bracket, J. Diabetes during childhood. In Snoeck, J. J. & Skinner, T. C. (Editores). Psychology In Diabetes Care. West Sussex, Inglaterra: John Wiley & Sons, 2005, p. 1-26.
Moynihan, P. M. What every parent should know about normal growth and development. In Jensen, N. C. M., & Moore, M. P. (Editores) Learning to Live Well with Diabetes. Minneapolis, Minnesota, EUA: International Diabetes Center, 1985, p.355-368.
Rubin, R. R. Working with adolescentes. In Anderson, B. J., & Rubin, R. R. (Editores). Practical Psychology for Diabetes Clinicians. Alexandria, Virginia, EUA: American Diabetes Association, 2002, p. 139-147.
Skinner, T. C., Murphy, H. & Huws-Thomas, M. V. Diabetes in Adolescents. In Snoeck, J. J. & Skinner, T. C. (Editores). Psychology In Diabetes Care. West Sussex Inglaterra: John Wiley & Sons, 2005, p. 27-52.