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quarta-feira, 13 de janeiro de 2021

Câncer: Direitos dos Pacientes > Conheça seus Direitos: Planos de Saúde; O que fazer quando um direito for desrespeitado

Equipe Oncoguia
- Data de cadastro: 07/07/2015 - Data de atualização: 17/11/2020

O que deve ser feito quando a operadora do plano de saúde se recusa a cobrir um procedimento indicado pelo médico ou outro direito for desrespeitado?

Se houver tempo hábil, recomendamos seja feita uma denúncia à ANS. A ANS exige das operadoras resposta às queixas dos pacientes no prazo máximo de cinco dias (cobertura assistencial) ou 10 dias (outros assuntos). Caso não haja resposta, a ANS abrirá processo administrativo para verificar a ocorrência de infração por parte da operadora, o mesmo podendo ocorrer em caso de resposta negando a cobertura. Não sendo solucionado o problema, o paciente que se sentir injustiçado ainda tem a possibilidade de reivindicar na Justiça a cobertura do procedimento. As denúncias à ANS podem ser feitas pelo telefone 0800 701 9656 (ligações gratuitas), pela internet ou por carta, para o endereço: rua Augusto Severo, 84, Glória Rio de Janeiro, (RJ), CEP 20021-040.

É possível ajuizar ação judicial contra as operadoras de planos de saúde por meio do Sistema dos Juizados Especiais?

Os Juizados Especiais Cíveis são competentes para julgar ações contra operadoras de planos de saúde quando o valor da causa não supera 40 salários mínimos. O acesso aos Juizados é gratuito, e, quando o valor da causa for igual ou inferior a 20 salários mínimos, não é necessária a contratação de advogado.

Informe-se no Fórum Judiciário de sua região sobre os endereços dos juizados mais próximos de sua residência. Também é possível ajuizar essa ação por intermédio da Defensoria Pública Estadual ou por advogado particular.

Há entendimentos no sentido de que, nas ações contra planos de saúde, o valor da causa corresponde ao equivalente a 12 vezes o valor das mensalidades. Assim, em muitos casos, ainda que o valor do procedimento médico supere o limite de 20 salários mínimos, o paciente pode beneficiar-se desse entendimento para ajuizar ações nos Juizados Especiais Cíveis sem a necessidade de contratar advogado. Nesse caso, recomendamos apresentar os 12 últimos comprovantes de pagamento das mensalidades do plano de saúde.

Observação: a ANS reavalia, periodicamente, o rol de procedimentos de cobertura obrigatória. Nessa fase, a sociedade civil tem a oportunidade de opinar a respeito por meio de consultas públicas.