Câncer: Direitos dos Pacientes > Conheça seus Direitos: Planos de Saúde; Entenda as terminologias

 

• Equipe Oncoguia
• - Data de cadastro: 07/07/2015 - Data de atualização: 17/11/2020

ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência reguladora de planos de saúde do Brasil. Vinculada ao Ministério da Saúde, ela atua em todo o país na regulação, normatização, controle e fiscalização de planos de saúde.

Abrangência geográfica
O termo "abrangência geográfica" é utilizado para delimitar as localidades onde o beneficiário poderá ser atendido. A cobertura geográfica deve ser obrigatoriamente especificada no contrato. Ela pode abranger um município (cobertura municipal), um conjunto específico de municípios, um Estado (cobertura estadual), um conjunto específico de estados, todo o país (cobertura nacional) ou mesmo outros países (cobertura internacional).

Operadoras de planos de saúde
As operadoras são empresas que vendem planos de saúde. Antes de contratar um plano, verifique se a operadora e o plano do seu interesse possuem registro na ANS. Veja também a avaliação da qualidade das operadoras e o índice de reclamações contra elas. Para isso, consulte www.ans.gov.br ou ligue para o Disque ANS: 0800 701 9656.

Rede prestadora
É o conjunto de profissionais e estabelecimentos de saúde (profissionais de saúde, clínicas, laboratórios e hospitais) próprios, credenciados ou referenciados pelos planos de saúde. Verifique se a rede credenciada oferecida atende às suas necessidades, identificando quais hospitais estarão à sua disposição, bem como a localização de cada um. As operadoras são obrigadas a informar ao consumidor e divulgar no seu site da internet toda a rede prestadora de cada plano.

Formas de contratação

• Plano de saúde individual/familiar: contratado diretamente pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar.
• Plano de saúde coletivo empresarial: contratado por uma empresa ou instituição para seus funcionários, com ou sem seus respectivos grupos familiares.
• Plano de saúde coletivo por adesão: contratado por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, com ou sem seus respectivos grupos familiares.

Tipos de cobertura assistencial
No momento da contratação do seu plano de saúde, você poderá optar por um ou mais tipos de cobertura assistencial. É muito importante se atentar a esta escolha, pois o tipo escolhido definirá o que você terá direito de receber do plano.

• Plano ambulatorial: inclui os atendimentos em consulta, sem limite de quantidade, e os procedimentos diagnósticos e terapêuticos para os quais não seja necessária internação hospitalar, além de cobertura para pré-natal.
• Plano hospitalar sem obstetrícia: inclui os atendimentos e procedimentos realizados durante a internação hospitalar, inclusive as cirurgias odontológicas buco-maxilares. Esse plano não oferece cobertura ambulatorial, ou seja, não dá direito a consultas, exames, tratamentos e outros procedimentos feitos sem internação hospitalar.
• Plano hospitalar com obstetrícia: além do que está incluído no plano sem obstetrícia, o plano com obstetrícia inclui pré-natal, parto e pós-parto. É garantido o atendimento ao recém-nascido, por 30 dias, assim como sua inscrição como dependente sem o cumprimento de carências pelo bebê, desde que elas tenham sido cumpridas anteriormente pelo titular do plano.
• Plano odontológico: inclui os procedimentos odontológicos realizados em consultório. As cirurgias odontológicas que necessitem de estrutura hospitalar só serão integralmente cobertas se o plano hospitalar também tiver sido contratado.
• Plano referência: garante assistência ambulatorial, hospitalar e obstetrícia, com acomodação em enfermaria, no território nacional. Este tipo de plano deve ser obrigatoriamente oferecido pelas empresas que vendem planos de saúde.
• Combinações de planos: as empresas que vendem planos de saúde podem oferecer combinações diferentes tipos de planos. Caberá ao consumidor escolher o que for mais conveniente às suas necessidades.

Época da contratação do plano

• Plano antigo: contrato celebrado antes de 2 de janeiro de 1999 (início da vigência da Lei nº 9.656/98 – Lei dos Planos e Seguros de Saúde). A ANS entende que esses contratos não estão sujeitos à sua fiscalização, nem aos termos da Lei dos Planos de Saúde. Muitas vezes, esses contratos trazem cláusulas com exclusões e limitações no atendimento, a exemplo de procedimentos relacionados a doenças crônicas ou infecciosas, como Aids, câncer, diabetes, doenças do coração, entre outras. Algumas cláusulas restritivas de direitos presentes nos contratos dos planos antigos são manifestamente abusivas nos termos do Código de Defesa do Consumidor e, por isso, o Poder Judiciário as considera nulas.
• Plano novo: contrato celebrado a partir do dia 2 de janeiro de 1999. Sujeita-se à fiscalização da ANS, bem como aos dispositivos da Lei dos Planos de Saúde e do Código de Defesa do Consumidor. Nos contratos novos, os planos estão obrigados a cobrir todas as doenças listadas na CID (Classificação Internacional de Doenças), da Organização Mundial de Saúde. Ainda assim, há diversos abusos e limitações de atendimento ao paciente, situação que pode ser revertida por meio de reclamação à ANS ou questionamentos judiciais.
• Plano adaptado: contrato celebrado antes de 2 de janeiro de 1999, mas posteriormente adaptado às regras da Lei dos Planos e Seguros de Saúde, passando a garantir as mesmas coberturas presentes nos contratos novos. Pelas normas da ANS hoje vigentes, o aumento da mensalidade do plano, no caso de adaptação, não poderá ser superior a 20,59%, não precisando o beneficiário cumprir novos prazos de carência.

Prazos de carência
Carência é o período em que o beneficiário do plano de saúde não tem direito a algumas coberturas. Os prazos máximos de carência são: 24 horas para urgências e emergências, 300 dias para parto a termo (em gestações com mais de 37 semanas), 24 meses para doenças preexistentes e 180 dias para consultas, exames, tratamentos, internações e cirurgias. Se a empresa que vender o plano de saúde oferecer redução nos prazos de carência, exija esse compromisso por escrito.

Preços dos planos de saúde
Os preços variam de acordo com a faixa etária, cobertura, rede credenciada, abrangência geográfica e percentual de coparticipação. Na hora de contratar um plano,  desconfie de vantagens exageradas ou de preços muito baixos.

Diferenças de preços entre faixas etárias
Os preços dos planos de saúde podem variar de acordo com as faixas etárias dos beneficiários. Por exemplo, o preço de um plano para um indivíduo de 20 anos tende a ser inferior do que o preço cobrado para alguém com 60 anos. Isso porque uma pessoa idosa, em geral, precisa de cuidados médicos com mais frequência. Para que as operadoras não dificultem o acesso das pessoas mais idosas aos planos de saúde, a ANS estabeleceu limitações com relação às variações entre as faixas etárias. O preço da última faixa etária não pode ser mais de seis vezes o valor estabelecido para a primeira faixa.

Pagamento das mensalidades
As mensalidades dos planos de saúde devem ser pagas sem atraso. Se os períodos de atraso no pagamento somados ao longo dos últimos 12 meses forem superiores a um total de 60 dias, corridos ou não, a operadora poderá rescindir seu contrato, desde que você seja comunicado até o 50º dia de atraso do pagamento da mensalidade.

Pagamento em coparticipação
Nos planos em que haja coparticipação, além da mensalidade, o beneficiário arca com parte do valor de alguns procedimentos quando utilizá-los. Todas as condições para a coparticipação devem estar claras no contrato.

Observação: para tratamentos cirúrgicos, radioterápicos e quimioterápicos, os valores de coparticipação devem ser expressos no contrato, em valor fixo e global para o procedimento, não podendo ser aplicados percentuais e, ainda, não podendo ser cobrados valores por procedimentos isolados (medicamentos, órteses, próteses e materiais especiais utilizados nos referidos procedimentos). O valor a ser suportado pelo paciente tem de estar de acordo com o praticado no mercado, não podendo ser fator que impeça o paciente de realizar seu tratamento ou usufruir dos serviços de saúde. A ANS veda e considera ilegal a imposição de percentual ou franquia pelas operadoras de saúde que estimulem o não uso, pelos beneficiários, das coberturas do plano de assistência à saúde contratado. Para a ANS, esta prática caracteriza-se como "fator restritivo severo”. Esta foi a orientação contida na solicitação de informação via Lei de Acesso à Informação feita pelo Instituto Oncoguia à ANS. Confira aqui o teor desta solicitação. (http://www.oncoguia.org.br/pub//10_advocacy/Planos_Coparticipativos.pdf)

(RESUMO ABAIXO):
 

Dados do Pedido

Protocolo:      25820002398201581

Solicitante:     Instituto Oncoguia

Data de abertura: 04/08/2015 14:55 

Orgão Superior Destinatário:  MS – Ministério da Saúde 

Orgão Vinculado Destinatário:  ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar 

Prazo de atendimento:    03/09/2015 

Situação:   Respondido 

Status da Situação:   Acesso Concedido (Resposta solicitada inserida no e-SIC) 

Forma de recebimento da resposta: Pelo sistema (com avisos por email) 

 Resumo: Planos Coparticipativos

Detalhamento:  Sobre a coparticipação do beneficiário de plano de saúde

a) além da Resolução CONSU 8/1998, existe alguma outra norma que trate da coparticipação?

 b) é possível estabelecer coparticipação em percentual sobre o valor do tratamento ou do serviço em casos de internação? E nos procedimentos ambulatoriais? 

c) a operadora pode estabelecer percentual de coparticipação no caso de procedimentos oncológicos (quimioterapia, radioterapia e cirurgia)?

 d) o art. 2º, VII, da Resolução CONSU 8/1998, veda o estabelecimento de fator restritor severo ao acesso aos serviços. No entendimento da ANS, qual seria o limite do fator restritor para que não seja considerado severo? Existe alguma nota técnica ou estudos sendo realizados pela ANS para melhor definição desse fator? 

 

Dados da Resposta

Data de resposta:  31/08/2015 15:05  

Tipo de resposta: Acesso Concedido 

Classificação do Tipo de resposta: Resposta solicitada inserida no e-SIC 

Resposta:    Prezados, 

Em atendimento à demanda encaminhada a essa agência reguladora por meio do SIC, a Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS informa o que segue: 

a) Além da Resolução CONSU 8/1998, existe alguma outra norma que trate da coparticipação? 

Sim, a Resolução Normativa – RN que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos, vigente atualmente por meio da Resolução 338/2013. O art. 21 da referida RN dispõe no art. 21, inciso II, as condições de co-participação para internação hospitalar. 

b) É possível estabelecer coparticipação em percentual sobre o valor do tratamento ou do serviço em casos de internação? E nos procedimentos ambulatoriais? 

A operadora não poderá estabelecer co-participação em percentual sobre o valor do tratamento ou do serviço em casos de internação. O art. 2º , inciso VIII da CONSU 08/98 veda, em casos de internação, fator moderador, em forma de percentual por evento, com exceção das definições específicas em saúde mental. Desta forma, a cobrança deverá ser um valor fixo pela internação como um todo e não separadamente para cada procedimento referente a esta. A coparticipação nos procedimentos ambulatoriais poderá ser em percentual. 

A referida CONSU, no art 2º, inciso VII também veda à operadora de estabelecer co-participação que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso. Qualquer mecanismo de regulação, adotado pela operadora de planos privados de assistência à saúde, deverá ser informado de maneira clara e previamente ao consumidor, no material publicitário do plano ou seguro, no instrumento de contrato e no livro ou indicador de serviços da rede.

A RN 338/2013, no art 21, inciso II prevê que “quando houver previsão de mecanismos financeiros de regulação disposto em contrato para internação hospitalar, o referido aplica-se a todas as especialidades médicas, contudo a coparticipação nas hipóteses de internações psiquiátricas somente poderá ser exigida considerando os seguintes termos, que deverão ser previstos em contrato:

a) somente haverá fator moderador quando ultrapassados 30 dias de internação contínuos ou não, nos 12 meses de vigência; e 

b) a coparticipação poderá ser crescente ou não, estando limitada ao máximo de 50% do valor contratado.” 

c) A operadora pode estabelecer percentual de coparticipação no caso de procedimentos oncológicos (quimioterapia, radioterapia e cirurgia)?

Todos os mecanismos de regulação adotados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde devem estar dispostos de maneira clara e previamente ao consumidor, no material publicitário do plano ou seguro, no instrumento de contrato e no livro ou indicador de serviços da rede. 

Entretanto, a operadora deverá cobrar a co-participação no procedimento como um todo, não incidindo a co-participação separadamente para medicamentos, órteses, próteses e materiais especiais utilizados nos referidos procedimentos.  

d) O art. 2º, VII, da Resolução CONSU 8/1998, veda o estabelecimento de fator restritor severo ao acesso aos serviços. No entendimento da ANS, qual seria o limite do fator restritor para que não seja considerado severo? 

Existe alguma nota técnica ou estudos sendo realizados pela ANS para melhor definição desse fator?"   

Com relação ao questionamento a respeito do que seria considerado “fator restritivo severo” nos termos da Resolução CONSU nº 08/98, destaca-se a definição estabelecida na Súmula Normativa nº 7, de 27 de junho de 2005: “A proposta de implementação pelas operadoras de mecanismos que estimulem o não uso, pelos beneficiários, das coberturas do plano de assistência à saúde contratado, por meio de desconto, concessão de pontuação para troca por produtos, ou outra prática análoga, é vedada pelo inc. VII do art. 2° da Resolução Consu nº 8/98, por constituir-se fator restritivo severo ao acesso dos beneficiários aos procedimentos disponibilizados”. Nos termos desta súmula, entende-se que fator restritivo severo, em se tratando de fator moderador, seria a instituição de valores de coparticipação e/ou franquia que induzisse os beneficiários ao “não uso” das coberturas do plano. Não há, contudo, na atual regulamentação da ANS, um limite financeiro a partir do qual considera-se um valor de coparticipação e/ou franquia “restritivo severo ao acesso aos serviços”.

Destaca-se que está em estudo no âmbito da ANS a implementação de normativo definindo regras mais específicas para coparticipação e franquia.

Cabe-nos ainda informar que Vossa Senhoria tem a faculdade de apresentar recurso à presente resposta, no prazo de 10 dias, a contar do recebimento desta, o qual será apreciado pela Diretora Adjunta, Sra. Flávia Tanaka, nos termos do art.15 da Lei 12.527/2011 c/c art. 21 do Decreto nº 7.724/2012.

Atenciosamente, 

Equipe SIC/ANS  

 

Classificação do Pedido

Categoria do pedido:   Saúde   

Subcategoria do pedido: Legislação de saúde 

Número de perguntas:    4 

Histórico do PedidoData do evento                Descrição do evento                           Responsável

04/08/2015 14:55          Pedido Registrado para                          SOLICITANTE

                                  Órgão ANS – Agência Naci-

                                    onal de Saúde Suplementar

21/08/2015 12:35          Pedido Prorrogado                              MS – Ministério da           

                                                                                                   Saúde/ANS – Agência           

                                                                                         Nacional de Saúde Suplementar

31/08/2015 15:05             Pedido Prorrogado                         MS – Ministério da           

                                                                                                   Saúde/ANS – Agência           

                                                                                         Nacional de Saúde Suplementar

 

obs. conteúdo meramente informativo procure seu médico

abs.

Carla

http://www.oncoguia.org.br/conteudo/tratamentos/768