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quinta-feira, 24 de junho de 2021

DISFUNÇÕES DA MARCHA EM IDOSOS

Por

, MD, University of Connecticut School of Medicine

Última revisão/alteração completa out 2019| Última modificação do conteúdo out 2019

Caminhar, levantar-se de uma cadeira, virar-se e inclinar-se são importantes para que elas possam circular de forma independente. A velocidade da marcha, o tempo que demora para levantar-se de uma cadeira e a capacidade para ficar de pé com um pé na frente do outro (posição tandem) ajudam a prever a capacidade de uma pessoa idosa para realizar atividades diárias e outras, tais como fazer compras, viajar e cozinhar.

Alguns elementos da marcha normalmente mudam conforme as pessoas envelhecem; outros não.

A rapidez da caminhada (velocidade da marcha) permanece a mesma até por volta dos 70 anos e, em seguida, diminui. A rapidez da caminhada é um forte indicador de mortalidade, tão preponderante quanto o número de doenças crônicas e hospitalizações de uma pessoa. Aos 75 anos de idade, pessoas que andam lentamente morrem seis ou mais anos antes do que as que andam em uma velocidade normal e dez anos ou mais anos antes do que as pessoas que andam rapidamente.

A rapidez da caminhada diminui porque os idosos dão passos menores. A razão mais provável para o encurtamento das passadas (a distância de apoio de um calcanhar para o próximo) é a fraqueza dos músculos da panturrilha. Os músculos da panturrilha impulsionam o corpo para a frente, e a força muscular da panturrilha diminui com a idade. No entanto, os idosos parecem compensar a força diminuída da panturrilha usando mais os músculos flexores e extensores do quadril do que os jovens adultos.

A cadência, que é o número de passos dados em um minuto, não diminui com a idade. Cada pessoa tem uma cadência preferida, que está relacionada ao comprimento da perna. Pessoas mais altas dão passos maiores em uma cadência mais lenta; pessoas de baixa estatura dão passos mais curtos em uma cadência mais rápida.

Apoio duplo é o termo usado quando ambos os pés estão no chão durante o processo de dar um passo. Esta fase de um passo é uma posição mais estável para mover o centro de massa para a frente do que quando apenas um pé está no chão. A porcentagem de tempo gasto em apoio duplo aumenta com a idade. As pessoas idosas podem aumentar o tempo gasto em apoio duplo ainda mais quando caminham sobre superfícies irregulares ou escorregadias, quando sentem que não estão equilibradas ou quando têm receio de cair. É como se estivessem andando em gelo escorregadio.

A postura da marcha se altera apenas ligeiramente com o envelhecimento. Pessoas idosas andam em posição ereta, sem inclinação para a frente. No entanto, elas andam com uma rotação da pelve mais voltada para baixo e com a curva da região lombar aumentada (o que é denominado lordose lombar). Geralmente, a fraqueza dos músculos abdominais, a rigidez dos músculos flexores do quadril e o aumento da gordura abdominal contribuem para essa mudança de postura. As pessoas idosas também andam com suas pernas em rotação lateral (dedos do pé para fora) de cerca de cinco graus, possivelmente devido a uma perda da rotação interna do quadril ou para aumentar a estabilidade. A altura de separação do pé em relação ao solo não se altera com a idade.

O movimento articular muda ligeiramente com a idade. A capacidade do pé para se flexionar é reduzida durante a fase final de apoio (pouco antes de o calcanhar se erguer do solo). O movimento geral do joelho não sofre alterações. A flexão e a extensão do quadril permanecem inalteradas, mas os quadris têm aumento de adução. A adução leva os quadris em direção à linha média do corpo. O movimento pélvico é reduzido de modo geral.

Uma série de distúrbios pode contribuir para uma marcha disfuncional ou insegura. A marcha pode ser anômala de várias formas e determinados tipos de anomalias ajudam os médicos a entender o que está causando o problema da marcha.

Assimetria: quando saudável, o corpo de uma pessoa se movimenta simetricamente durante a caminhada (os movimentos são iguais do lado direito e esquerdo). Se uma pessoa apresenta assimetria constante, muitas vezes a causa é um problema unilateral, por exemplo, mancar por causa de um tornozelo dolorido. Se a razão para a falta de simetria não for evidente, a causa pode ser um problema no cérebro ou o uso de certos medicamentos.

Dificuldade de iniciar ou continuar a caminhar: pessoas idosas podem ter dificuldade para iniciar ou continuar a caminhar. Quando elas começam a caminhar, os pés podem parecer presos ao chão, normalmente porque elas não desviam o peso para um dos pés para permitir que o outro avance. Os médicos podem buscar uma doença do movimento, como doença de Parkinson, para encontrar a causa desse problema da marcha. Uma vez que a marcha é iniciada, os passos devem ser contínuos, com pouca variabilidade de tempo entre eles. O congelamento, interrupção ou quase interrupção geralmente sugerem uma marcha cautelosa, medo de cair ou um problema com o lobo frontal do cérebro. Arrastar os pés não é normal (e é um fator de risco para tropeçar).

Retropulsão: a retropulsão ocorre quando uma pessoa, de forma não intencional, dá passos para trás ao tentar começar a caminhar ou quando cai para trás ao caminhar. Os médicos podem buscar um problema nos lobos frontais do cérebro, parkinsonismo, sífilis, pequenos acidentes vasculares cerebrais ou paralisia supranuclear progressiva como a possível causa.

Pé pendente: pé pendente é a dificuldade para levantar a parte da frente do pé em decorrência de fraqueza ou paralisia dos músculos envolvidos. O artelho da pessoa se arrasta quando ela dá um passo. Para evitar que o dedo do pé se arraste, as pessoas com o pé pendente podem levantar sua perna mais do que o normal durante um passo.

Passada curta: a passada curta pode ser causada pelo medo de cair ou por um problema nervoso ou muscular. A perna com a passada curta geralmente é a saudável, e a passada curta costuma resultar de um problema durante a fase de apoio da perna oposta (problemática).

Aumento da passada: à medida que a velocidade da marcha diminui, a passada aumenta ligeiramente. A marcha alargada pode ser causada por doença nos joelhos ou quadris ou no cerebelo do cérebro. A passada variável (cambaleando para um ou ambos os lados) pode ser causada pela falta de controle muscular devido a um problema no cérebro.

Circundução: as pessoas com fraqueza muscular pélvica ou dificuldade de dobrar o joelho podem mover seus pés em um arco em vez de uma linha reta quando andam para frente. O movimento em arco é chamado circundução.

Inclinação para a frente: a inclinação para a frente ao caminhar pode ocorrer em pessoas com cifose e com doença de Parkinson ou em certos tipos de demência (especialmente demência vascular e demência por corpos de Lewy).

Festinação: festinação é um aumento progressivo da velocidade dos passos (geralmente ao mesmo tempo em que a pessoa se inclina para a frente) que pode fazer a pessoa começar a correr para evitar cair para a frente. A festinação pode ocorrer em pessoas com doença de Parkinson e, em casos raros, como um efeito colateral de medicamentos bloqueadores da dopamina.

Inclinação do tronco: uma pessoa cujo tronco se inclina para o lado pode estar compensando a dor nas articulações devido a artrite ou pé pendente.

Alterações na oscilação do braço: as pessoas com doença de Parkinson ou demência vascular podem balançar menos os braços ou nem balançá-los ao caminhar. Os efeitos colaterais de medicamentos bloqueadores da dopamina também podem causar alterações na oscilação dos braços.

Os médicos procuram determinar tantos fatores quanto possíveis que possam estar contribuindo para os distúrbios da marcha

Conversando sobre as queixas, temores e objetivos da pessoa relacionados com a mobilidade
Observando a marcha com e sem um dispositivo de assistência, como uma bengala ou andador (se seguro)
Avaliando todos os componentes da marcha (o início da marcha, comprimento e altura do passo direito, comprimento e altura do passo esquerdo, simetria)
Observando a marcha novamente com conhecimento dos componentes da marcha da pessoa

Os médicos fazem um exame físico e perguntas genéricas a respeito de qualquer dificuldade com o caminhar, equilíbrio ou ambos, inclusive se a pessoa caiu (ou teme que possa cair). O médico também pergunta sobre capacidades específicas, por exemplo, se a pessoa consegue subir e descer escadas; sentar e levantar de uma cadeira, tomar banho de chuveiro ou banheira; e andar conforme o necessário para comprar e preparar alimentos e realizar tarefas domésticas. Eles avaliarão a força muscular da pessoa, especialmente nas panturrilhas e coxas.

Às vezes, os médicos realizam exames, incluindo tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) para determinar se a marcha anômala se deve a um distúrbio do cérebro, coluna vertebral ou de outra parte do corpo.

Altos níveis de atividade física ajudam as pessoas idosas a manter a mobilidade, mesmo em pessoas com uma doença. Caminhar regularmente ou manter um estilo de vida fisicamente ativo é fundamental para manter uma marcha saudável. Os efeitos adversos do sedentarismo não podem ser subestimados. Um programa regular de caminhada de trinta minutos por dia é a melhor atividade individual para manter a mobilidade; no entanto, caminhar não irá aumentar a força em uma pessoa que está fraca. Incluir ladeiras durante a caminhada pode ajudar a manter a força da perna. O uso de bengalas ou bastões de apoio ajustáveis pode proporcionar confiança e segurança para adultos mais idosos.

A prevenção também inclui treinamento de força eequilíbrio.

Um distúrbio de marcha nem sempre precisa ser tratado ou melhorado. Uma marcha lenta e anômala pode ajudar uma pessoa idosa a caminhar com segurança e sem assistência. No entanto, os médicos podem se oferecer para tratar a marcha de uma pessoa para ajudar a melhorar a qualidade de vida. Os tratamentos incluem a prática de exercícios, treinamento de equilíbrio e dispositivos de assistência.

Pessoas idosas frágeis com problemas de mobilidade podem melhorar com um programa de exercícios. Caminhadas ou treinamento de força (resistência) podem reduzir a dor nos joelhos e melhorar a marcha em pessoas com artrite. Exercícios de resistência podem melhorar a força, especialmente se a pessoa for frágil e tiver uma marcha lenta. As pessoas geralmente precisam de duas ou três sessões por semana até atingirem sua meta de força. Usar a boa forma durante cada exercício é importante para reduzir a dor ou lesão. Uma combinação de aparelhos de leg press (ou, alternativamente, levantamento da cadeira com coletes de peso ou pesos presos à cintura), subir degraus, subir escadas e aparelhos extensores do joelho podem ser recomendados para fortalecer todos os grandes grupos de músculos envolvidos na caminhada.

Muitas pessoas com problemas de equilíbrio melhoram com treinamento de equilíbrio. Primeiro, os profissionais de saúde ajudam a ensinar as pessoas a manter uma boa postura de pé e o equilíbrio enquanto ficam de pé imóveis. Depois, as pessoas aprendem a tomar ciência da localização da pressão em seus pés e de como a localização da pressão se move com a inclinação lenta ou ao virar para olhar à esquerda ou direita. As pessoas também praticam a inclinação para frente (usando uma parede ou bancada para apoio), para trás (com uma parede diretamente atrás) e para cada lado. O objetivo é conseguir ficar de pé em uma perna durante dez segundos.

O treinamento de equilíbrio também pode ser mais dinâmico. O treinamento de equilíbrio dinâmico pode envolver movimentos lentos em uma posição única, movimentos simples de tai chi, andar em tandem (calcanhar ao dedo do pé), virar-se durante a caminhada, andar para trás, andar sobre um objeto virtual (por exemplo, uma faixa no chão), avanços lentos para a frente e movimentos de dança lentos.

Os dispositivos de assistência, como bengalas e andadores, podem ajudar as pessoas a manter a mobilidade e a qualidade de vida. Fisioterapeutas ajudam a selecionar o dispositivo adequado e ensinam as pessoas a usá-lo.

As bengalas são particularmente úteis para pessoas com dor causada por artrite do joelho ou do quadril ou com neuropatia periférica dos pés, pois uma bengala transmite informações sobre o tipo de superfície ou piso para a mão que está segurando a bengala. Uma bengala quadripé pode estabilizar o paciente, mas geralmente retarda a marcha. As bengalas são normalmente utilizadas do lado oposto da perna dolorida ou fraca. Muitas bengalas compradas em lojas são longas demais, mas podem ser ajustadas para a altura correta (consulte a figura Apenas a altura correta).

Os andadores podem reduzir a força e a dor em uma articulação artrítica mais do que uma bengala, desde que haja força adequada dos braços e ombros. Os andadores oferecem boa estabilidade e proteção moderada contra quedas para a frente, mas pouca ou nenhuma para ajudar a prevenir quedas para trás em pessoas com problemas de equilíbrio. Ao prescrever um andador, um fisioterapeuta considera as necessidades às vezes conflitantes de proporcionar estabilidade e maximizar a eficiência para caminhar. Os andadores com quatro rodas maiores e freios maximizam a eficiência, mas proporcionam menos estabilidade.

Apenas a altura correta

Usar uma bengala que tenha uma altura correta é importante. Se a bengala for muito alta ou baixa, pode causar dores na região lombar, assim como má postura e instabilidade. A bengala deve ser utilizada do lado contrário ao da perna debilitada.