Recomeçar: HEPATITE B

sexta-feira, 21 de maio de 2021

HEPATITE B

Hepatite B

Autor: Dr. Pedro Pinheiro

O QUE É A HEPATITE B?

A hepatite B é uma doença infecciosa provocada por um vírus chamado HBV, sigla em inglês para “vírus da hepatite B”.

A hepatite B é uma pandemia que acomete entre 250 a 300 milhões de pessoas em todo mundo e provoca a morte de mais de 600 mil todos os anos. Em algumas regiões da Ásia e da África, cerca de 6% da população é portadora do vírus.

O HBV provoca dois tipos de infecção: a hepatite aguda, que dura alguns dias e cura-se espontaneamente; e a hepatite crônica, que é a forma mais grave, que pode provocar a longo prazo cirrose hepática ou câncer do fígado (hepatocarcinoma).

Felizmente, vários medicamentos estão disponíveis para o tratamento da hepatite B crônica e a infecção já pode ser prevenida pela vacinação. Por conta desses avanços no tratamento, a incidência da doença e a sua mortalidade têm vindo a cair.

O QUE É HEPATITE VIRAL?

Hepatite é um termo que significa inflamação do fígado. Ela pode ser causada por vírus, por álcool, por drogas, por acúmulo de gordura no fígado, etc.

São 5 as hepatites provocadas por vírus:

Hepatite A.
Hepatite B.
Hepatite C.
Hepatite D.
Hepatite E.

Na prática, quase todos os casos de hepatite são causados pelos vírus A, B ou C. As hepatites D e E são raras.

É importante saber que os vírus que causam cada uma dessas hepatites são completamente diferentes entre si. O vírus da hepatite C, por exemplo, é geneticamente muito mais próximo dos vírus da dengue e da febre amarela do que do vírus da hepatite B.

Por serem vírus diferentes, as formas de transmissão, a evolução da doença, o tratamento e as vacinas para cada uma das 5 formas de hepatite viral também são diferentes. A única coisa em comum é o fato desses vírus atacarem preferencialmente o fígado.

O vírus da hepatite D apresenta uma particularidade: ele só ataca aqueles já contaminados com hepatite B. Portanto, todo paciente com hepatite D, obrigatoriamente também tem hepatite B. Pacientes com hepatite B+D apresentam um quadro bem mais agressivo de lesão do fígado.

TRANSMISSÃO

A hepatite B é uma doença sexualmente transmissível. Cerca de 70% dos casos são transmitidos pela via sexual, em torno de 2/3 por relações heterossexuais e 1/3 por relações homossexuais.

Outras vias de transmissão do HBV incluem a vertical (da mãe para feto), transfusões de sangue e compartilhamento de agulhas ou acidentes com agulhas ou outros materiais hospitalares infectados.

O vírus consegue permanecer vivo no ambiente por até 7 dias, podendo ser adquirido caso entre no organismo de alguém não vacinado. Isso significa que é possível contrair hepatite B através do uso comum de escovas de dentes ou lâminas de barbear, casos estes estejam contaminados com sangue. Essas vias, porém, são raras.

Também existem casos relatados de transmissão através da acupuntura, tatuagens ou body piercing realizados com material não descartável e contaminado com sangue.

Não há risco de transmissão da hepatite B em piscinas, através de abraço, aperto de mão, por espirro ou pela tosse.

A transmissão através de copos, talheres ou beijos só é possível se houver contato direto de sangue contaminado. Em condições normais, não há risco.

O uso de preservativos é indicado para prevenir a transmissão pela via sexual.

SINTOMAS

A hepatite B é dividida em duas fases: infecção aguda e infecção crônica.

Hepatite B aguda

O período de incubação, que o intervalo de tempo entre o momento da contaminação e o surgimento dos primeiros sintomas, costuma ser de 1 a 4 meses

A hepatite B aguda é habitualmente dividida entre forma ictérica, forma não-ictérica e hepatite fulminante.

Hepatite B aguda não-ictérica

Cerca de 70% dos pacientes contaminados com o vírus da hepatite B apresentam sintomas leves e inespecíficos da infeção. Muitas vezes, a fase aguda é tão branda, que pode passar despercebida, sendo confundida com um quadro gripal.

Nesses casos, não é nada incomum os pacientes só descobrirem que tiveram hepatite anos depois ao fazerem exames de sangue de rotina ou para doação de sangue.

Hepatite B aguda ictérica

Cerca de 30% dos pacientes desenvolvem o quadro clínico típico de hepatite, chamada forma ictérica da hepatite B aguda.

A icterícia é uma coloração amarelada da pele e das mucosas, devido ao acúmulo de bilirrubinas no sangue. Junto com a pele amarelada também costumam surgir urina escura e fezes de cor muito clara.

Outros sintomas da hepatite B aguda incluem:

Cansaço.
Náuseas e vômitos.
Dores articulares.
Dor abdominal, principalmente na região superior direita.
Febre.
Perda do apetite.

Durante a fase aguda, nas análises de sangue, os marcadores de lesão hepática costumam estar muito elevados. As transaminases (TGO e TGP) costumam estar muito elevadas, frequentemente acima de 1000 UI/L.

Hepatite B fulminante

A insuficiência hepática fulminante é rara e ocorre em menos de 0,5% dos casos. A coinfecção com a hepatite D ou o consumo frequente de álcool, drogas endovenosas ou paracetamol aumentam o risco de hepatite fulminante.

A hepatite fulminante é uma emergência médica, pois a insuficiência hepática aguda faz com que o paciente rapidamente evolua para encefalopatia hepática e entre em coma.

O transplante de figado emergencial é o tratamento mais eficaz.

Prognóstico

95% dos adultos que contraem hepatite B se recuperam de forma espontânea e ficam completamente curados dentro de 6 meses. Apenas 5% evoluem para forma crônica da hepatite.

Quanto mais jovem for o paciente, maior é o risco de evoluir para forma crônica, a ponto de até 50% das crianças menores de 5 anos e 90% dos recém-nascidos não conseguirem atingir a cura.

Hepatite B crônica

A hepatite crônica ocorre quando o nosso sistema imune não consegue eliminar o HBV até um prazo de 6 meses. Esses pacientes permanecem indefinidamente com o vírus no organismo, que permanece ativo destruindo lentamente o fígado.

A hepatite B crônica costuma permanecer assintomática por muitos anos. Mesmo aqueles que tiveram sintomas típicos de hepatite aguda melhoram espontaneamente dos seus sintomas, apesar de ainda terem o vírus vivo no organismo.

Os pacientes portadores de hepatite B crônica podem contaminar outras pessoas através das vias de transmissão citadas anteriormente.

A intensidade dos sintomas na fase aguda não tem influência no risco da doença se tornar crônica. Na verdade, menos da metade dos pacientes lembra-se de ter tido sintomas de hepatite aguda. Para muitos, o diagnóstico da infecção crônica é recebido com surpresa.

Complicações da hepatite B crônica

Após o fim da fase aguda, os valores de TGO e TGP caem, mas permanecem ainda ligeiramente acima do normal, pois o vírus continua causando uma lenta e contínua destruição das células hepáticas.

Entre as complicações mais comuns da hepatite B crônica estão a cirrose e o câncer de fígado. Felizmente, a maioria dos pacientes com a forma crônica da infecção não evoluem para esses dois quadros, e quando o fazem, isso costuma ocorrer vários anos depois.

A taxa de progressão da doença após 5 nos é de:

10 a 20% dos pacientes com hepatite crônica evoluem para cirrose.
Cerca de 20% dos pacientes já com cirrose evoluem para fases avançadas da doença.
6 a 15% dos pacientes com cirrose evoluem para hepatocarcinoma (câncer do fígado).

O risco de cirrose e hepatocarcinoma é mais alto nos pacientes que consome álcool regularmente.

Além do álcool, outros fatores influenciam no risco de evolução para cirrose, entre eles: carga viral (contagem de vírus no sangue), taxa de atividade do vírus ou co-infecção com outras hepatites virais, como hepatite C ou hepatite D.

Os paciente com hepatite B adquirida ao nascimento costumam chegar até aos 30 anos de idade sem maiores complicações da doença.

10 a 20% dos paciente com hepatite B desenvolvem doenças extra-hepáticas. As duas principais são a poliarterite nodosa e a nefropatia membranosa.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da hepatite é confirmado através da sorologia sanguínea. A interpretação sorológica é complexa e não cabe aqui explicá-la com detalhes. Porém, algumas informações podem ser passadas:

HBsAg: é uma proteína existente na superfície do vírus. O HBsAg positivo indica que o vírus está presente na circulação.

Pacientes com hepatite B crônica permanecem com HBsAg positivo para sempre, já que nunca se livram do vírus. Pacientes curados têm HbsAg negativo.

Anti-HBs: é o anticorpo produzido contra o vírus. Normalmente, ele aparece quando a infecção está curada ou quando o paciente foi vacinado.

Pacientes com hepatite B crônica nunca apresentam anti-HBs positivo. Pacientes com anti-HBs positivo e HBsAg negativo são aqueles que estão imunes à hepatite, seja por vacinação ou por já terem tido a doença antes.

HBeAg e Anti-HBe: o HBeAg é uma proteína do núcleo do vírus e costuma estar presente quando o mesmo encontra-se em grande atividade.

O HBeAg costuma estar positivo na fase aguda e nos casos de hepatite B crônica com alta replicação viral.

O anti-HBe é um anticorpo que surge quando o paciente cura-se ou quando sua infecção crônica está adormecida e o vírus não está multiplicando-se.

Anti-HBc: é um outro anticorpo contra o vírus B.

O anti-HBc IgM está positivo nos casos agudos. O anti-HBc IgG é um anticorpo que está presente em todos que já tiveram hepatite ou a tem cronicamente. Quem, por exemplo, foi vacinado apresenta anti-HBs positivo, mas não apresenta anti-HBc.

Veja abaixo alguns exemplos de sorologia e suas interpretações:

HBsAg, HBeAg e anti-HBc IgM positivos indicam hepatite B aguda.
Anti HBc IgM, Anti-HBs e Anti-HBe positivos indicam hepatite B curada.
HBaAg, HBeAg e anti-HBc IgG positivos indicam hepatite B crônica ativa.
HBsAg, anti-HBc IgG e anti-HBe positivos indicam hepatite B crônica com baixa atividade.

VACINA

A vacina para hepatite é muito segura e apresenta eficácia acima de 95%.

A hepatite B é um doença potencialmente erradicável se houver campanhas efetivas de vacinação em massa. No Brasil e em Portugal, a vacinação para hepatite B já faz parte do calendário básico de vacinação para crianças.

O atual esquema é feito em 3 doses: a primeira ao nascimento, a segunda com um mês e a terceira aos seis meses.

Se entre a primeira e a terceira doses houver alguma falha, não é preciso recomeçar todo esquema. Porém, a chance da crianças criar anticorpos (anti-HBs) é maior se o calendário for respeitado.

Dois meses após o término do esquema de vacinação pode-se realizar a sorologia para determinação da presença do anti-HBs, que traduz o sucesso da vacina.

Como na população geral essa taxa de sucesso é muito elevada, a maioria dos médicos só indica a sorologia quando a comprovação é essencial, como em profissionais da área de saúde, parceiros de pessoas infectadas, pacientes em hemodiálise, etc.

A vacina demora vários meses para criar proteção contra a hepatite, por isso ela não serve para impedir a contaminação nos casos de acidentes com agulhas contaminadas, por exemplo.

Nesses casos, se a pessoa que se feriu não tiver sido vacinada ou nunca tiver tido hepatite B, indica-se a administração da imunoglobulina para hepatite B, um coquetel de anticorpos contra o vírus.

A imunoglobulina deve ser administrada o quanto antes, de preferência nas primeiras 24 horas após o acidente, para se evitar a contaminação. Passados 7 dias da possível contaminação, a imunoglobulina é ineficaz.

TRATAMENTO

O tratamento para hepatite B está indicado apenas nos casos de hepatite B crônica com sinais de atividade, seja por haver HBeAg positivo, elevações na TGO e TGP e/ou uma elevada carga viral.

Na hepatite aguda indica-se apenas repouso, hidratação e evitar álcool e medicamentos que possam prejudicar o fígado. Não existe dieta especial e não há tratamentos alternativos que comprovadamente ofereçam alguma melhora. Evite os remédios ditos naturais, pois além de haver nenhuma comprovação de eficácia, eles podem piorar o quadro.

Uma vez indicado o tratamento, existem vários fármacos disponíveis como lamivudine, adefovir, entecavir, telbivudine, interferon e tenofovir.

O tratamento costuma ser longo e as taxas de sucesso variam entre 20 e 70%, dependendo da situação. O objetivo da terapia não é curar o paciente, mas sim impedir a multiplicação do vírus e prevenir complicações futuras, como cirrose e câncer hepático.

A taxa de cura com os atuais tratamento ainda é baixa, ao redor de 5% apenas. Porém, é bem provável que essa história mude nos próximos anos. Mais de 50 novos medicamentos estão em fase de testes e, assim como aconteceu recentemente com a hepatite C, é provável que em breve tenhamos um tratamento curativo para a hepatite B.

Nos casos mais graves, com sinais de cirrose e falência hepática, o transplante de fígado costuma ser a única opção.