TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)

 

Hematologia

Autor: Dr. Pedro Pinheiro

O QUE É TROMBOSE?

Trombose é um termo médico que indica a formação de um coágulo de sangue dentro de um vaso sanguíneo, provocando interrupção ou grave limitação do fluxo de sangue no mesmo. A trombose pode ocorrer dentro de artérias, sendo chamada de trombose arterial, ou dentro das veias, o que é chamado de trombose venosa.

A forma de trombose venosa mais comum é a trombose venosa profunda (TVP), que ocorre nas veias da perna, coxas ou região pélvica, caracterizada clinicamente por um quadro de edemas e dor no membro acometido.

COMO SE FORMA UM TROMBO?

A formação de coágulos é um complexo mecanismo de defesa que impede que o paciente fique a sangrar indefinidamente toda vez que um do seus vasos sanguíneos sofra uma injúria.

O sistema de coagulação é responsável por manter o sangue na sua forma líquida, mas é altamente eficaz em induzir sua solidificação sempre que a parede de uma veia ou artéria sofrer alguma lesão. Imediatamente após um vaso sofrer uma injúria, o sistema de coagulação começa a agir de forma a criar um coágulo que funcione como tampão para estancar o vazamento de sangue para fora da circulação sanguínea.

Na imensa maioria dos casos, a formação de coágulos é feita sem equívocos, limitando-se apenas à parede do vaso ferido e aos tecidos por onde o sangue extravasou, sem interferir de forma relevante no fluxo de sangue dentro do vaso.

Em pessoas saudáveis, há um fino equilíbrio entre os fatores que impedem a coagulação e os fatores que estimulam a formação de coágulos, de forma a que o paciente não forme coágulos espontaneamente nem corra risco de sangramentos com traumas mínimos do dia-a-dia.

A trombose é um evento indesejado do sistema de coagulação, pois ele cria grandes coágulos dentro dos vasos sanguíneos, causando obstrução do fluxo de sangue nesta região.

As tromboses venosas e arteriais se manifestam clinicamente de forma diferente, uma vez que veias e artérias possuem funções distintas no organismo. As artérias são os vasos responsáveis por levar sangue rico em oxigênio e nutrientes aos tecidos, enquanto as veias são os vasos que fazem o sentido oposto, escoando o sangue já utilizado pelos tecidos de volta ao coração e aos pulmões para ele ser novamente oxigenado.

Portanto, se a trombose ocorrer dentro de uma artéria, ela impede que o sangue chegue aos órgãos e tecidos nutridos por essa artéria, causando isquemia e infartes. As situações mais conhecidas de trombose arterial são o infarto agudo do miocárdio e o AVC.

Quando a trombose ocorre dentro de uma veia, ela obstrui o escoamento do sangue, fazendo com que o mesmo fique represado naquela região.

A forma mais comum de trombose venosa é a trombose dos membros inferiores, acometendo as veias profundas e calibrosas da perna, coxa ou pelve.

Neste caso, o sangue chega normalmente ao membro inferior acometido, mas não consegue retornar, pois, como uma das veias está trombosada, uma das principais, senão a principal, via de escoamento encontra-se obstruída. O sangue, para retornar, precisa encontrar uma ou mais vias colaterais, que são normalmente veias de menor calibre, incapazes, a curto prazo, de conseguir escoar adequadamente todo o fluxo de sangue.

COMO SURGE A TROMBOSE VENOSA

Em situações normais o sangue deve sempre permanecer na sua forma líquida, fluindo livremente pela circulação sanguínea. A formação de um coágulo (trombo) dentro de uma veia é uma evento não natural, que ocorre devido a basicamente três fatores, conhecidos como tríade de Virchow:

1- Redução do fluxo de sangue no vaso → o equilíbrio entre fatores que favorecem a coagulação e fatores que impedem a coagulação desaparece quando o fluxo de sangue torna-se mais lento. A estase sanguínea é uma situação que estimula a ação dos fatores de coagulação, aumentando o risco do surgimento de um trombo.

2- Lesão da parede do vaso sanguíneo → toda vez que a parede de um vaso sanguíneo sofre uma lesão, o sistema de coagulação é ativado para a formação de um coágulo tampão, de forma a impedir perdas sanguíneas para fora do vaso. Dependo do grau e da localização do trauma, a formação de um grande trombo pode ocorrer.

3- Alterações dos componentes do sangue → se o paciente tiver alguma doença que altere de forma relevante os componentes do sangue, principalmente os fatores que favorecem ou impedem a coagulação, o equilíbrio necessário do sistema de coagulação desaparece, aumentando o risco do surgimento de trombos dentro dos vasos.

Em geral, sempre que o paciente apresenta uma trombose, um ou mais dos 3 fatores descritos acima estão presentes na sua gênese. Uma variedade de doenças e condições pode predispor um paciente à trombose, como veremos a seguir.

FATORES DE RISCO

Diversos fatores podem aumentar o risco de desenvolvimento de trombose, principalmente dos membros inferiores. Os mais importante são as trombofilias, doenças do sangue que fazem com que o sistema de coagulação fique desregulado, criando um estado de hipercoagulabilidade e grande risco para formação de trombos. Entre as trombofilias mais comuns, podemos destacar:

• Mutação do Fator V de Leiden.
• Mutação do gene do gene da protrombina.
• Deficiência de proteína S.
• Deficiência de proteína C.
• Deficiência de antitrombina.
• Disfibrinogenemia.
• Anticorpo anti-fosfolipídeo.

Felizmente, apesar de serem um fortíssimo fator de risco para trombose, as trombofilias são doenças pouco comuns. A maioria dos casos de trombose são causadas por outros fatores. Vamos falar rapidamente sobre os mais importantes.

Cirurgia

Pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos, principalmente cirurgias na região pélvica e membros inferiores, apresentam elevado risco de formação de trombos nos membros inferiores. O efeito dos anestésicos, a própria manipulação dos vasos sanguíneos e tecidos subjacentes durante o ato cirúrgico e o prolongado tempo sem se levantar* no pós-operatório tornam as cirurgia um evento com elevado risco de trombose venosa profunda.

* Quando andamos, o impacto dos pés no chão e a contração dos músculos, principalmente da panturrilha, ajudam a empurrar o sangue nas veias das pernas para cima, em direção ao coração. Ficar muito tempo deitado, principalmente para quem tem insuficiência venosa, favorece a estase do sangue nos membros inferiores.

Traumas

Por motivos semelhantes aos da cirurgia, grandes traumatismos também são importantes fatores de risco para a trombose venosa profunda, não só pelo impacto nos vasos sanguíneos, mas também pelo tempo que o paciente fica imobilizado na cama depois do acidente.

Longas viagens sentado (síndrome da classe econômica)

Longas viagens de avião, geralmente cima de 8 horas, podem facilitar a surgimento de trombose venosa profunda, principalmente em indivíduos com outros fatores de risco, como obesidade, varizes, tabagismo, gravidez, etc. Já notou como os seus pés ficam inchados e o sapato fica mais difícil de calçar após uma longa viagem de avião? O fato de ficar sentado por longas horas, com as pernas dobradas, dificulta o retorno do sangue venoso para o coração, favorecendo a estase e, consequentemente, a formação de trombos.

Câncer

Alguns tumores malignos produzem substâncias que aumentam a coagulabilidade do sangue, favorecendo a formação de trombos 

Insuficiência cardíaca

Pacientes com insuficiência cardíaca apresentam um coração fraco, com dificuldade de bombear o sangue pelo corpo. Isso leva à estagnação de sangue nos membros inferiores e favorece a formação de coágulos.

Gravidez

Alterações hormonais aumentam a capacidade de coagulação das grávidas. Além disso, conforme o útero cresce, a veia cava vai sendo comprimida, o que dificulta o escoamento do sangue vindo das veias dos membros inferiores. Grávidas apresentam 5 vezes mais chances de desenvolverem tromboses do que mulheres não grávidas da mesma idade.

Além dos já descritos, existem diversos outros fatores de risco para trombose venosa profunda, entre os quais vale a pena citar:

• Obesidade.
• Tabagismo.
• Uso de anticoncepcionais hormonais.
• Idade acima de 60 anos.
• Síndrome nefrótica.
• Uso de certos medicamentos, como tamoxifeno, eritropoietina, talidomida e reposição hormonal na menopausa.
• História familiar de trombose.
• Policitemia vera.
• Trombocitopenia essencial.
• Doença inflamatória intestinal.
• Uso de cateter venoso central na veia femoral.
• Infecções, como Covid-19.

SINTOMAS

Os sintomas da TVP dependem do tamanho do trombo e do grau de obstrução da veia acometida. Como tratam-se de veias profundas, longe da pele, é perfeitamente possível o paciente ter uma trombose e não apresentar sintomas.

Quando o trombo é suficientemente grande para comprometer o fluxo de sangue na veia, os principais sintomas são inchaço, dor, aumento de temperatura e vermelhidão do membro acometido. Uma perna que se subitamente começa a doer e se torna mais inchada que a outra é um sinal que deve sempre levantar a suspeita de trombose.

O diagnóstico da TVP costuma ser feito com a ultrassonografia com doppler das veias dos membros inferiores. Outros exames, como a angiorressonância magnética ou angiotomografia computadorizada também podem ser usados.

RISCOS DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

O grande perigo da TVP é o risco de um pedaço do trombo se soltar e viajar pela corrente sanguínea até um dos pulmões, provocando um quadro chamado tromboembolismo pulmonar (TEP). Trombos pequenos causam infarto pulmonar localizado, que se manifestam clinicamente como dor torácica e súbita falta de ar.

Dependendo do tamanho do êmbolo (pedaço do trombo que se soltou), o mesmo pode obstruir grandes vasos pulmonares, como a artéria pulmonar, impedindo que o sangue chegue a um dos pulmões. Neste caso, o coração pode entrar em colapso, pois ele tenta bombear o sangue em direção ao pulmão, mas não consegue, devido à grande obstrução à sua frente.

O paciente com tromboembolismo maciço costuma evoluir rapidamente para parada cardíaca e morte.

As TVP que ocorrem nas veias mais superiores do membro inferior, como as veias poplíteas, femoral ou ilíaca são as que têm mais riscos de soltar êmbolos. As tromboses que ocorrem nas veias abaixo do joelho são menos perigosas, pois apresentam, menor risco de TEP.

TRATAMENTO

O tratamento da TVP tem como objetivos: reduzir o risco de embolização para os pulmões, impedir o crescimento do trombo e impedir a formação de novos trombos.

Se não tratados, cerca de 1 a cada 2 pacientes com TVP nas veias mais superiores do membro inferior irá apresentar embolia pulmonar. Isso significa que se não tratado, a TVP é um quadro com inaceitável risco de morte.

A anticoagulação do sangue com heparina fracionada ou heparina de baixo peso molecular é eficaz em reduzir o risco de TEP e da formação de novos trombos. Após 5 dias de heparina, que é administrada com injeções subcutâneas, o paciente fica a tomar apenas anticoagulantes em comprimido, como a varfar. A varfarina é mantida por 3 a 6 meses dependendo da gravidade e dos fatores de risco do paciente.

O paciente com TVP deve permanecer em repouso absoluto na cama durante os primeiros dias de anticoagulação, pois a mobilização do membro acometido aumenta o risco de embolização.

Nos pacientes que apresentam contra-indicação à anticoagulantes ou que, apesar da anticoagulação, continue a apresentar novos episódios de tromboembolismo, indica-se a implantação de um filtro na veia cava. O filtro de veia cava é uma espécie de rede que fica localizada dentro da veia cava, na região abdominal, e impede que êmbolos provenientes dos membros inferiores consigam chegar aos pulmões.

PREVENÇÃO

A prevenção da TVP é essencial nos pacientes com elevado risco, nomeadamente aqueles com trombofilia ou que foram submetidos recentemente a cirurgias. Nas trombofilias, a prevenção deve ser feita com o uso de anticoagulantes para o resto da vida.

Nos casos de pacientes submetidos à cirurgia, indica-se, no pós-operatório imediato, o uso de meias compressivas e baixas doses de heparina, caso o paciente precise ficar acamado. O ideal é que todo paciente recém-operado levante-se e ande assim que possível. O simples fato do paciente poder dar alguns passos ao longo do dia já reduz muito o risco de TVP.

Nas longas viagens de avião, indica-se que o indivíduo levante-se a cada 2 horas e dê uma andada pela aeronave. Evitar bebidas alcoólicas e se manter bem hidratado também são importantes.

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REFERÊNCIAS

• What is Venous Thromboembolism? – Centers for Disease Control and Prevention.
• Deep Venous Thrombosis (DVT) – Medscape.
• Overview of the causes of venous thrombosis – UpToDate.
• Overview of the treatment of lower extremity deep vein thrombosis (DVT) – UpToDate.
• Clinical presentation and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected deep vein thrombosis of the lower extremity – UpToDate.
• Venous Thromboembolism – National Institute of Health.

Dr. Pedro Pinheiro

Médico graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com títulos de especialista em Medicina Interna e Nefrologia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) e pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Títulos reconhecidos pela Universidade do Porto e pelo Colégio da Especialidade de Nefrologia de Portugal

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Carla

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