Recomeçar: Cardiologia. Negligenciada, doença de Chagas tem no diagnóstico precoce seu mais importante aliado

segunda-feira, 10 de maio de 2021

Cardiologia. Negligenciada, doença de Chagas tem no diagnóstico precoce seu mais importante aliado

Abr 14

Moléstia de maior sobrecarga médico-social entre as parasitoses humanas mata mais de quatro mil pessoas por ano no Brasil. De 40 a 50% dos indivíduos infectados terão sequelas graves, o que inclui ataque no coração, esôfago e intestino

Em 14 de abril é celebrado o Dia Mundial da Doença de Chagas, data para dar visibilidade a uma das doenças tropicais mais negligenciadas, priorizadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Segundo a World Heart Federation (Federação Mundial do Coração), de 6 a 7 milhões de indivíduos são afetados em todo o globo; 12 mil morrem a cada ano; apenas 1 em cada 10 pacientes são diagnosticados, e 75 milhões de pessoas que vivem na América Latina correm o risco de contrair a enfermidade, que foi descoberta há mais de um século, mas permaneceu amplamente ignorada.

A Federação Internacional das Associações de Pessoas Atingidas pela Doença de Chagas (FINDECHAGAS) ressaltou que, diante das dificuldades que a Covid-19 tem imposto à humanidade, as pessoas afetadas por Chagas, assim como outras doenças negligenciadas, têm se mostrado mais vulneráveis, por causa do estado de saúde e pela exposição ao novo coronavírus. Além disso, os programas de atenção aos serviços de saúde também reduziram sua capacidade de atender esses pacientes devido aos esforços feitos em resposta à pandemia.

Embora tanto no ano passado como neste a situação da Covid-19 não tenha facilitado a visibilidade da real situação das pessoas atingidas por Chagas, é importante destacar que a complexidade deste problema requer diferentes enfoques, além de integrar sua prevenção, sua atenção, seu controle e sua vigilância às atividades regulares dos sistemas de saúde.

“A celebração do Dia Mundial da Doença de Chagas é um feito conquistado pelo Brasil, com apoio importante da Fiocruz e que foi comemorado pela primeira vez no ano passado. Infelizmente durante a pandemia se tornou muito difícil realizar uma agenda para a data. Trata-se de um problema que pode ainda acometer cerca de 1,9 milhão a 4,6 milhões de brasileiros, muitos deles não diagnosticados, que podem cursar com insuficiência cardíaca e morte. Morrem pouco mais de 4 mil pessoas no Brasil por ano por complicações da doença de Chagas”, alerta o presidente do Departamento de Insuficiência Cardíaca (DEIC) da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), Evandro Tinoco Mesquita.

A doença de Chagas tem sido associada há muito tempo a populações rurais e vulneráveis e é caracterizada pela pobreza e exclusão, no entanto essa negligência e estigma social associado à infecção se apresentam como uma grande barreira para a triagem, diagnóstico, tratamento e controle eficazes.

Assassino silencioso

Ela é causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi e propagada principalmente por insetos triatomíneos, ou pela ingestão de alimentos contaminados. Se não for tratada, pode provocar problemas graves no coração e no sistema digestivo. Se apresenta em duas fases: uma aguda, que pode ou não ser sintomática, e outra crônica, manifestada de forma indeterminada, cardíaca, digestiva ou cardiodigestiva.

A fase aguda, que dura em média dois meses, é a única altura em que a doença de Chagas pode ser diagnosticada; os sintomas são ligeiros ou ausentes. Posteriormente há uma fase crônica assintomática, que pode acompanhar o indivíduo de 10 a 30 anos. Na fase clínica crônica, 1 em cada 3 três pessoas infectadas contraem problemas cardíacos e do sistema digestivo, que podem provocar a morte.

Os sintomas variam durante as duas fases. Na primeira, os pacientes podem apresentar febre e alguns outros sinais de uma infecção aguda, como dor de cabeça, fraqueza, inchaço nas pernas e no rosto.

“A doença de Chagas tem mais de 120 anos de sua descoberta. Um único pesquisador, Carlos Chagas, foi capaz de perceber a existência de uma enfermidade que não era rara e acometia milhões de indivíduos; descobriu o agente transmissor e caracterizou como ela evoluía e acometia o ser humano. Foi uma conquista da história da medicina, mas que ainda existem lacunas do conhecimento”, afirma José Antonio Marin-Neto, professor titular de Cardiologia da Universidade de São Paulo (USP) em Ribeirão Preto e coordenador da nova diretriz sobre cardiopatia chagásica da SBC, que deve ser publicada ainda em 2021.

Em mais de um século, a patologia mudou radicalmente de representação social, se antes era endêmica e confinada a regiões rurais e países em desenvolvimento, hoje evoluiu e se tornou uma doença cosmopolita encontrada em quase todos os países de todos os continentes. Com a disseminação, despertou-se grande interesse por avanços no diagnóstico e no tratamento.

Prevalência e transmissão oral

Segundo Marin-Neto, é possível que existam nos Estados Unidos cerca de 300 mil indivíduos infectados por Chagas, um número significativo e que preocupa as autoridades sanitárias locais. No Brasil, esse número salta para até três milhões de doentes, e no mundo, estima-se que cinco a dez milhões de pessoas estejam acometidas pela doença.

“Essa estatística de prevalência é estimada. O principal mecanismo de transmissão é a picada de um inseto que suga o sangue do hospedeiro e vai infectar outras pessoas. Uma escala que não é controlada. Houve uma erradicação de algumas espécies de insetos hematófagos e foi contido parcialmente esse tipo de contaminação. Mas causas antrópicas, como o desmatamento na Amazônia, fazem com que outros insetos infectados entrem em contato com o homem. O desflorestamento é muito nocivo e tem esse tipo de efeito colateral também na doença de Chagas”, diz Marin-Neto.

Atualmente, ocorrem pequenos surtos da doença, especialmente quando indivíduos ingerem alimentos preparados em condições precárias, como açaí e caldo de cana, e acabam levando para dentro do organismo fezes do inseto contendo o Trypanosoma cruzi. A transmissão oral, quando o agente causador contamina o indivíduo através da boca e do esôfago, tem uma carga elevada de parasitos e torna-se mais grave, ou seja, trata-se de um aspecto que evidencia como a doença e suas vias de transmissão mudaram com o passar dos anos.

“Esse ano fazemos um alerta para transmissão oral da doença de Chagas, principalmente pela ingestão de açaí. Existem técnicas hoje que evitam a contaminação, o chamado branqueamento do açaí, mas a transmissão oral ainda é um problema que vem sendo amplamente pesquisado por colegas, sobretudo cardiologistas e infectologistas da região norte do Brasil. Estamos diante de um grave problema de saúde pública”, enfatiza Mesquita.

O branqueamento dos frutos foi introduzido como controle ao protozoário Trypanosoma cruzi, que pode estar presente em fragmentos de barbeiros contaminados remanescentes da etapa de peneiramento, ou em suas fezes aderidas aos frutos. Nesta etapa, os frutos de açaí devem ser submetidos a tratamento térmico com água em temperatura de 80°C durante dez segundos e, logo após, resfriado em temperatura ambiente. Esse procedimento pode ser realizado de várias formas, assim o batedor de açaí deve encontrar a melhor opção para sua realidade, levando sempre em consideração a temperatura a ser alcançada e o tempo de imersão para efetividade da prática.

Mesquita lembra do Roadmap criado recentemente pela Federação Mundial do Coração e pela Sociedade Interamericana de Cardiologia e que representa um documento orientador essencial para qualquer pessoa envolvida no planejamento, desenvolvimento e implementação de intervenções para eliminar a doença de Chagas, especialmente médicos, profissionais de saúde e formadores de políticas públicas de todo o mundo.

“A SBC, na figura de seu atual presidente, Dr. Celso Amodeo, também tem trabalhado na divulgação e produção científica sobre doença de Chagas, além do alerta à população em parceira com o FUNCOR, hoje sob liderança do Dr. José Francisco Kerr Saraiva, diretor de Promoção de Saúde da SBC”, destaca Mesquita.

Ausência de diagnóstico

De acordo com o coordenador da nova diretriz sobre cardiopatia chagásica da SBC, um dos principais problemas relacionados à doença de Chagas é que muitas pessoas infectadas não têm diagnóstico. Com poucos sintomas e sem um rastreamento específico, é uma questão de saúde pública, especialmente na América Latina, mas não somente nela.

“A Sociedade Interamericana de Cardiologia tem trabalhado para a divulgação e construção de políticas públicas sobre Chagas em parceria com as diferentes sociedades nacionais”, reiterou Mesquita.

A doença de Chagas constitui a terceira entidade nosológica com maior expressão populacional de cunho global entre as moléstias infecciosas tropicais, após a malária e a esquistossomose. E, especificamente no hemisfério ocidental, representa a moléstia de maior sobrecarga médico-social entre as parasitoses humanas, como consequência direta de sua elevada morbimortalidade. Assim, é responsável por sete vezes mais anos de vida perdidos, ajustados para os inúmeros agravos incapacitantes de saúde sofridos antes da morte, em comparação com a malária.

Por sua característica de antropozoonose, dispondo de amplo reservatório de animais infectados, além do ser humano – e de extensa gama de vetores –, é virtualmente impossível erradicá-la completamente.

“Quando o indivíduo é contaminado ele passa por uma fase aguda, de poucas semanas e essa doença se auto limita. A pessoa pode não sentir nada ou sentir como se fosse uma pequena infecção, com febre e mal-estar. Posteriormente, ela passa à chamada fase crônica, quase sempre sem ter a fase anterior diagnosticada. Esses pacientes, após duas a quatro décadas, terão os problemas mais sérios, o que inclui ataque no coração, esôfago e intestino, entre outras agressões. No coração é onde existe o maior problema em termos de números: de 40% a 50% dos indivíduos que tiveram doença de Chagas terão sequelas mais graves”, fala Marin-Neto.

Ataque ao coração

Isso se dá porque a enfermidade provoca uma inflamação, que mata muitas das células cardíacas, responsáveis pela contração muscular, ou sejam, que fazem o coração trabalhar como uma bomba de sangue. Essas células ficam enfraquecidas e o músculo cardíaco comprometido, o que leva a trombose em vários pontos do organismo, aumentando a chance de o paciente vir a óbito.

Pelo avanço da doença ao redor do globo, é recente o interesse pelo desenvolvimento de novos fármacos para o tratamento. Hoje só existem dois medicamentos que são considerados parcialmente efetivos contra o Trypanosoma cruzi e ambos são herança da década de 1960. Houve significativas tentativas recentes de pesquisas para consolidar novos recursos terapêuticos, que se demonstraram inferiores aos padrões daqueles dois remédios antigos.

O transplante de coração é um recurso final utilizado somente quando o órgão se torna absolutamente incapaz de funcionar. Para atacar o agente infeccioso não existem medicamentos, logo não se consegue erradicá-lo, por isso, na maioria dos casos, o protozoário consegue infiltrar o coração, lesionando as fibras responsáveis pelo movimento de contração e pela geração e condução da eletricidade cardíaca, destroçando o órgão.

Embora os resultados dos transplantes sejam positivos, isso ainda é restrito a determinados centros, isto é, são poucos os indivíduos que podem se beneficiar desse procedimento.

Nova diretriz

A descrição do ciclo evolutivo da doença de Chagas pelo cientista brasileiro Carlos Chagas, completou 100 anos em 2009 e para celebrar a data SBC elaborou uma diretriz acerca do diagnóstico e tratamento da cardiopatia chagásica, publicada em 2011 com o apoio das Sociedades Sul-Americana e Interamericana de Cardiologia.

A I Diretriz Latino-Americana para o Diagnóstico e Tratamento da Cardiopatia Chagásica foi produzida a partir de um corpo editorial formado por cardiologistas brasileiros e da América Latina.

“De 2011 para cá tem-se registrado múltiplos avanços em diagnósticos, prognóstico e na compreensão do estrago que é feito no coração pela doença de Chagas, principalmente passamos a compreender melhor os mecanismos e aplicar com mais eficiência o indicador sobre qual vai ser o destino daquele paciente. Em dez anos, houve avanços que fazem necessária a confecção de uma nova diretriz, novamente sob responsabilidade da SBC”, explica Marin-Neto. O documento deve ser disponibilizado até o fim deste ano.

O novo estudo objetiva avançar de maneira sistemática em questões de diagnóstico, uma vez que novos recursos metodológicos de imagem permitem enxergar com nitidez o coração. A ressonância magnética, por exemplo, permite desvendar se houve ou não destruição das células normais do músculo cardíaco e com isso, se houve substituição por um componente de tecido fibrótico. Essa fibrose não tem capacidade de contração, mas substitui o elemento que foi aniquilado pelo ataque inflamatório. A fibrose é um indicador de que o indivíduo pode morrer subitamente.

“Queremos com a nova diretriz também nortear o uso de métodos que sejam capazes de evitar desfechos súbitos. De 65% a 70% dos casos de óbito por doença de Chagas ocorrem por evento súbito, inesperado e muitas vezes sem aviso. Isso pode ser visto primeiro do ponto de vista diagnóstico e também podemos fazer um tratamento medicamentoso para evitar essa morte súbita, com a possibilidade de implantar um dispositivo que a controla, um cardiodesfibrilador implantável, que percebe quando o coração está entrando em ritmo que pode ser fatal, revertendo o quadro”, antecipa o cardiologista.

Para Marin-Neto, a maior dificuldade para o desenvolvimento de uma nova diretriz está na falta de literatura, ou seja, estudos que sejam específicos para a doença de Chagas. O que se faz muito ainda é extrapolar conceitos e tratamentos que sejam aplicáveis a pacientes com doenças semelhantes.

Covid-19

Em tempos de pandemia, Marin-Neto alerta que o paciente com doença de Chagas tem uma comorbidade indiscutível que estimula um estado inflamatório. Se o indivíduo infectado pelo Trypanosoma cruzi for acometido pela Covid-19, irá ocorrer um duplo ataque inflamatório ao organismo. Além disso, assim como a doença de Chagas, a Covid tem tendência a causar problemas de trombose em vários pontos de circulação.

“Esse paciente com certeza é vulnerável, tem uma tendencia a evoluir pior que se ele não tivesse comorbidade. Não há dados claros que demostrem, mas há evidências plausíveis para essa teoria”, finaliza o cardiologista.