Dra. Marlene Merino Alvarez*
* Membro do Departamento de Nutrição da SBD; Doutora em Ciência da Nutrição-INUFRJ; Nutricionista da Universidade Federal Fluminense; Chefe do Departamento de Supervisão técnico Metodológico da Fundação Municipal de Saúde de Niterói-RJ.
A Contagem de Carboidrato é recomendada há mais de 10 anos pela Associação Americana de Diabetes (ADA) como estratégia para o plano alimentar de crianças e adolescentes com diabetes tipo 1, no entanto ainda existem poucos estudos científicos randomizados que comprovem a sua eficácia. Na prática clínica existem diversas experiências que demonstram que a estratégia é uma ferramenta educacional muito útil para crianças com diabetes. Nesse sentido foi realizado um resumo dos principais pontos discutidos por Kawamura T (2007) numa revisão bibliográfica.
The importance of carbohydrate counting in the treatment of children with diabetes.
O consenso da Sociedade Internacional de Diabetes para Pediatria e Adolescência (ISPAD) recomenda que o total de calorias ingerido deva conter 50-55% de carboidratos (CHO), enfatizando os CHOs complexos, não refinados, ricos em fibras e moderada ingestão de sacarose; as gorduras devem ficar em torno de 30-35% e 10-15% de proteínas. Esta recomendação de carboidratos pode variar de acordo com o hábito da população, no entanto é consenso que os carboidratos não devam ser restringidos.
O carboidrato é o nutriente que afeta primariamente a resposta glicêmica pós-prandial. A contagem de carboidrato é uma estratégia para o plano alimentar de pessoas com diabetes que está focada na quantidade de carboidrato por refeição. As evidências experimentais mostram que o total de insulina está correlacionado com a quantidade do carboidrato da refeição, mas não com a fonte do carboidrato. Nas evidências clínicas verifica-se melhora do controle glicêmico quando se flexibiliza a ingestão alimentar como verificado no estudo DAFNE (Dose Adjustment for Normal Eating). Ademais, em outro estudo realizado em crianças com insulina glargina e contagem de carboidrato verificou-se melhora do controle glicêmico e redução das hipoglicemias em pré-escolares com peso normal (Alemzadeh et al., 2005).
Não existem evidencias diretas sobre o tipo de dieta relacionada ao estado psicológico de pacientes com diabetes, entretanto distúrbios na alimentação são comuns e persistentes entre adolescentes do sexo feminino com mau controle. Um estudo transversal, caso-controle mostrou que distúrbios na alimentação são significativamente mais comuns em pré-adolescentes e meninas com diabetes tipo 1 (Colton et al., 2004). É possível que alguns planos alimentares muito restritos possam promover efeitos adversos no desenvolvimento psicológico de crianças com diabetes tipo 1. Assim, a contagem de carboidrato pode não ter esse efeito adverso porque permite maior flexibilidade nas escolhas dos alimentos.
A contagem de carboidrato é realizada em gramas e usualmente transformada em escolhas de porções de alimentos. Uma escolha de carboidrato em geral é definida por 10-15g de carboidratos, mas essa definição varia de acordo com a sensibilidade individual a insulina. Existe a regra dos 500, a qual a dose total de insulina (basal + bolus) diária é dividida por 500. O resultado será a quantidade de carboidrato em gramas que deverá ser coberta por 1 unidade de insulina rápida. Entretanto, na prática clínica assume-se a razão 1:20 ou 1:25 para a maioria das crianças. De um modo geral verifica-se que a razão insulina carboidrato é mais alta no período da manhã, abaixa no almoço e aumenta no fim da tarde. Vale ressaltar que a variabilidade da razão carboidrato/insulina é muito grande em crianças.
A contagem de carboidrato pode ser dividida em 3 níveis: Nível 1 ou básico – introduz o conceito e incentiva a inclusão de quantidades constantes de carboidratos nas refeições e lanches. Os pais ou as crianças aprendem como determinar as escolhas de carboidratos ou as gramas de carboidratos. Essas informações são obtidas em listas, livros, internet e em fichas nutricionais dos rótulos de alimentos. A habilidade da criança para aprender o método depende da idade. Portanto é necessário que o educador use recursos visuais como figuras ou modelos de alimentos. Inclusive para pacientes com o uso do tratamento tradicional de insulina, a contagem de carboidrato pode promover aumento da flexibilidade das escolhas desde que mantida a quantidade constante de carboidratos todos os dias. Os nutricionistas elaboram os planos alimentares individualizados baseados na avaliação nutricional e nas necessidades nutricionais para cada idade. Assim a quantidade de carboidrato pode variar de acordo com a necessidade de cada criança. O total de carboidrato é mais importante que a fonte, entretanto o tipo de carboidrato pode afetar o nível da glicemia pós-prandial. O mais importante é ensinar e treinar os pacientes a estimar a quantidade de carboidrato pelas refeições e lanches. Nível 2 ou intermediário – baseado na quantidade do carboidrato e no nível de glicose sanguínea. O nutricionista discute com o paciente o quanto de insulina é necessário usar para cobrir a glicemia após a ingestão de uma determinada quantidade de carboidrato pré-estabelecida. Nível 3 ou avançado – o paciente faz uso de múltiplas injeções diárias ou bomba de insulina e deve aprender como se calcula e como se usa a razão insulina carboidrato. As crianças e os pais devem ter bom entendimento dos princípios básicos da contagem de carboidrato, assim como da leitura de rótulos e habilidade para determinar o carboidrato contido nos alimentos, além de habilidades matemáticas. Eles têm que saber determinar a dose do bolus de insulina baseado na quantidade de carboidrato consumida num determinado horário, no nível de glicemia e na atividade física. Os profissionais de saúde devem prover diversas estratégias no nível avançado para os cálculos da dose de insulina.
Crianças e seus pais devem ainda saber que gorduras e grandes quantidades de proteínas podem influenciar na absorção dos carboidratos e resultar na elevação tardia dos níveis de glicemia. Esse conceito é especialmente importante para adolescentes que consomem lanches ricos em gorduras. Eles precisam monitorar as elevações prolongadas na glicemia. Outra questão são os alimentos com alto índice glicêmico que podem causar níveis de glicemia pós-prandial elevados quando comparados aos alimentos com baixo índice glicêmico. Entretanto, isto parece produzir apenas um modesto benefício no controle da hiperglicemia pós-prandial quando avaliado o consumo individual de dietas com alto índice glicêmico. Esse ponto pode ser minimizado pelo monitoramento dos níveis de glicemia que promove o conhecimento da variabilidade da resposta glicêmica aos carboidratos dos alimentos. Assim, os pacientes devem aprender a ajustar o tamanho de porção, nível de atividade física ou insulina para manter o bom controle.
Embora o controle intensivo e a contagem de carboidratos estejam associados ao ganho ponderal verifica-se que as possíveis razões para o ganho de peso se devem a falta de atenção a ingestão de proteínas e carboidratos. Essa situação não causa apenas ganho ponderal mais também, um desequilíbrio no metabolismo de lipídios e proteínas, resultando no aumento do risco de doença cardiovascular. Portanto, são recomendados o controle do balanço energético e a prevenção do ganho excessivo de peso.
O autor conclui o artigo enfatizando o uso da estratégia de contagem de carboidrato principalmente pela flexibilidade na alimentação e para o manejo da atividade física de crianças e adolescentes, no entanto é feito um alerta de grande relevância para que não se ignore os princípios básicos da alimentação saudável. Ressalta ainda, que crianças e adolescentes precisam aprender hábitos saudáveis de alimentação e, além disso, os profissionais de saúde devem estar atentos ao acompanhamento do crescimento físico, psicológico e das complicações do diabetes, incluindo obesidade e distúrbios do metabolismo lipídico. Assim, corroborando com os conceitos discutidos nesse artigo o Departamento de Nutrição da Sociedade Brasileira de Diabetes continua recomendando para crianças e adolescentes o uso da estratégia da Contagem de carboidrato dentro da perspectiva da alimentação saudável e orientada pelo profissional de nutrição.
Fonte Bibliografica:
Kawamura T. The importance of carbohydrate counting in the treatment of children with diabetes. Pediatric Diabetes 2007:8(Suppl.6):57-62
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abs
Carla
https://contandocarboidratos.wordpress.com/
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