Recomeçar: MELHOR IDADE. Ele etá pendendo para um lado ou para frente?

domingo, 29 de janeiro de 2023

MELHOR IDADE. Ele etá pendendo para um lado ou para frente?

Distúrbios da marcha no idoso

Os distúrbios da marcha abrangem inúmeras questões, incluindo a desaceleração da velocidade de marcha e perda de suavidade, simetria ou sincronia de movimento corporal.

Para o idoso, caminhar, levantar-se da cadeira, girar e inclinar-se é necessário para a mobilidade independente. A velocidade de marcha, tempo para se levantar da cadeira e a capacidade para se manter na postura tandem (um pé na frente do outro — uma medida de equilíbrio) são preditores independentes da capacidade para realizar as atividades instrumentais da vida diária (p. ex., fazer compras, viajar, cozinhar) e do risco de admissão em uma instituição de longa permanência e morte.

O ato de andar sem assistência exige atenção adequada e força muscular, além de controle motor eficaz para coordenar o input sensorial e a contração muscular.

Alterações normais relacionadas com a idade na marcha

Alguns elementos da marcha normalmente mudam com o envelhecimento; outros não.

A velocidade da marcha (velocidade de caminhada) se mantém estável até cerca de 70 anos, depois declina cerca de 15% por/década para a velocidade normal e 20% por/década para a velocidade máxima. A velocidade da marcha é um preditor poderoso de mortalidade—tão poderoso quanto o número de condições médicas crônicas e hospitalizações de uma pessoa idosa. Após os 75 anos, aqueles em que o andar é lento morrem ≥ 6 anos antes daqueles que têm uma velocidade normal de caminhada e ≥ 10 anos mais cedo do que aqueles com velocidade rápida.

A velocidade de marcha é menor porque as pessoas idosas dão passos mais curtos na mesma frequência (cadência). A razão mais provável para o encurtamento do comprimento da passada (distância a partir do apoio do calcanhar ao próximo) é a fraqueza dos músculos da panturrilha, que impulsionam o corpo para a frente; a força muscular da panturrilha é significativamente diminuída nos indivíduos idosos. No entanto, esses indivíduos parecem compensar a menor potência da panturrilha, usando o flexor do quadril e músculos extensores mais do que os adultos jovens.

Cadência (registrado como passos/minuto) não altera com o envelhecimento. Cada pessoa tem uma cadência preferida que está relacionada ao comprimento dos membros inferiores e, geralmente, representa o ritmo mais eficiente em termos energéticos. As pessoas mais altas têm passos mais longos com uma cadência mais lenta, as pessoas mais baixas têm os passos mais curtos com uma cadencia mais rápida.

Tempo de duplo apoio (o tempo com ambos os pés no chão durante a deambulação — a posição mais estável para mover o centro de massa para a frente) aumenta com a idade. A porcentagem de tempo de duplo apoio varia de 18% em adultos jovens para ≥ 26% em idosos saudáveis.

O aumento do tempo de duplo apoio reduz a fase de balanço que o membro inferior tem para avançar e encurta o comprimento da passada. Pessoas idosas podem aumentar ainda mais o tempo de duplo apoio quando andam em superfícies irregulares ou escorregadias, quando têm o equilíbrio prejudicado ou quando têm medo de cair. Podem parecer como se estivessem andando sobre gelo escorregadio.

A postura da marcha apenas se altera ligeiramente com a idade. Os idosos andam em posição ereta, sem inclinação anterior do tronco No entanto, caminham com maior rotação (para baixo) pélvica anterior e aumento da lordose lombar. Essa alteração da postura ocorre geralmente devido à combinação do enfraquecimento dos músculos abdominais e dos flexores de quadril apertado associada como acúmulo de gordura abdominal.

O indivíduo idoso também anda com suas pernas lateralmente rotadas (dedos do pé para fora) em cerca de 5°, possivelmente devido a uma perda de rotação interna do quadril ou para aumentar a estabilidade lateral. A liberação do pé em balanço é mantida inalterada com a idade.

O movimento articular altera pouco com a idade. A flexão plantar do tornozelo é reduzida na fase final de apoio (pouco antes de o pé de trás decolar). O movimento geral do joelho é inalterado. A flexão e a extensão do quadril estão inalteradas, mas existe aumento da adução. O movimento pélvico é reduzido em todos os planos.

Alterações anormais relacionadas à marcha

Causas

Inúmeros distúrbios podem contribuir para uma marcha com características disfuncionais ou inseguras. Eles particularmente incluem

Distúrbios neurológicos
Distúrbios musculoesqueléticos (p. ex., estenose vertebral)

As causas dos distúrbios neurológicos incluem demências, distúrbios do movimento e cerebelares e neuropatias sensoriais ou motoras. Um dos estudos comparou a uniformidade da marcha em idosos com e sem comprometimentos cognitivos e descobriu que, além das alterações conhecidas na velocidade da marcha e na extensão da passada, idosos com comprometimento cognitivo precoce têm maior probabilidade de apresentar reduções importantes na uniformidade da marcha (1).

Perda de simetria do movimento e do tempo entre os lados esquerdo e direito geralmente indica distúrbio. Quando saudável, o corpo se movimenta simetricamente; comprimento do passo, cadência, movimento do tronco e tornozelo, joelho, quadril e o movimento da pelve são iguais nos lados direito e esquerdo.

A assimetria regular ocorre com distúrbios neurológicos unilaterais ou musculoesqueléticos (p. ex., mancar por causa de um tornozelo dolorido). Uma cadência de marcha imprevisível ou altamente variável, comprimento ou amplitude da passada indicam perda do controle motor da marcha decorrente de síndrome do lobo frontal ou cerebelar ou uso de múltiplos fármacos psicoativos.

Pode ocorrer dificuldade em iniciar ou manter a marcha. Quando os pacientes iniciam o andar, os pés podem parecer colados no chão, tipicamente devido aos pacientes não ajustarem o peso de um pé para permitir que o outro avance. Esse problema pode representar insuficiência isolada de iniciação da marcha, doença de Parkinson ou doença frontal ou subcortical. Uma vez que a marcha é iniciada, as passadas deveriam ser contínuas, com pouca variabilidade no tempo das passadas.

Congelar, parar ou quase parar geralmente sugere uma marcha cautelosa, medo de cair ou distúrbio da marcha do lobo frontal. O ato de arrastar os pés não é normal (é um fator de risco de tropeçar).

A retropulsão é caracterizada pelo andar para trás quando se inicia a marcha ou a ficar para trás durante a caminhada. Isso pode ocorrer com distúrbios frontais da marcha, parkinsonismo, sífilis do sistema nervoso central e paralisia supranuclear progressiva.

O pé caído causa arrastamento do dedo do pé ou interrupção da marcha (elevação exagerada do membro inferior para evitar pegar o dedo do pé). Isso pode ser secundário à fraqueza dos músculos tibiais anteriores (p. ex., causado por trauma do nervo peroneal no aspecto lateral do joelho ou mononeuropatia peroneal geralmente associada a diabetes), espasticidade dos músculos da panturrilha (gastrocnêmio e sóleo) ou abaixamento da pelve devido à fraqueza muscular dos músculos proximais nas laterais de apoio (especialmente o glúteo médio). Pouco movimento do pé (p. ex., devido à redução da flexão do joelho) pode se assemelhar ao pé caído.

O comprimento curto da passada é inespecífico e pode representar medo de cair ou problema neurológico ou musculoesquelético. O lado com o comprimento curto da passada normalmente é o lado saudável e a passada curta geralmente é devida a um problema na fase de apoio do membro inferior (problema) oposta.

Por exemplo, um paciente com o membro inferior esquerda fraca ou dolorida gasta menos tempo em posição única no membro inferior esquerda e desenvolve menos potência para movimentar o corpo para a frente, resultando em menor tempo de balanço para o membro inferior direita e encurtamento da passada certa.

O membro inferior direita normal tem duração normal de apoio, resultando em tempo normal de rotação para o membro inferior esquerda anormal e comprimento mais longo da passada para o membro inferior esquerda do que para a direita.

A marcha baseada na amplitude (incremento da amplitude da passada) é determinada pela observação da marcha do paciente sobre um chão com um piso de 30 cm. A marcha é considerada ampla baseada no fato de o exterior do pé do paciente não permanecer dentro da amplitude do piso.

Com a diminuição da velocidade da marcha, a amplitude da passada aumenta ligeiramente. A marcha baseada na amplitude pode ser causada por doença cerebelar ou doença bilateral do joelho ou doença do quadril. A amplitude variável da passada (oscilações de um lado ou do outro) sugere pouco controle motor que pode ser devido a alterações frontais ou subcorticais da marcha frontais.

A circundução (mover o pé em arco em vez de em uma linha reta quando se realiza um passo à frente) ocorre em pacientes com fraqueza muscular pélvica ou dificuldade de flexionar o joelho. Espasticidade dos músculos extensores do joelho é uma causa comum.

A inclinação para frente pode ocorrer com cifose e com a doença de Parkinson ou distúrbios com características parsonianas associados a demência (demência vascular e particularmente demência do corpo de Lewy).

Festinação é a tendência involuntária a dar passadas curtas que aceleram a marcha (geralmente com inclinação para a frente) em que os pacientes podem entrar em uma corrida para evitar cair para a frente. A festinação pode ocorrer com a doença de Parkinson e raramente como efeito adverso de fármacos bloqueadores da dopamina (antipsicóticos típicos e atípicos).

A inclinação do tronco para o lado que é consistente e previsível para o lado do membro inferior de apoio pode ser uma estratégica para reduzir a dor nas articulações em decorrência de artrite de quadril ou, menos comumente, do joelho (marcha antálgica).

Na marcha hemiparética, o tronco pode se inclinar para o lado mais forte. Neste padrão, o paciente se inclina para levantar a pélvis do lado oposto, de modo que se permita ao membro com a espasticidade (incapacidade para fletir o joelho) desmarcar o chão durante a fase de balanço.

A instabilidade irregular e imprevisível do tronco pode ser causada por disfunção dos gânglios cerebelar, subcortical ou basal.

Os desvios do caminho são fortes indicadores de deficits de controle motor.

Os distúrbios de oscilação do membro superior podem ser reduzidos ou estar ausentes em doença de Parkinson e demências vasculares. Os distúrbios de oscilação do membro superior podem também representar efeitos adversos dos fármacos bloqueadores da dopamina (antipsicóticos típicos e atípicos).

Referência

1. Pau M, Mulas I, Putzu V, et al: Smoothness of gait in healthy and cognitively impaired individuals: a study on Italian elderly using wearable inertial sensor. Sensors 20(12):3577, 2020. doi: 10.3390/s20123577. PMID: 32599872; PMCID: PMC7348719.