Recomeçar: Câncer de endométrio

segunda-feira, 11 de março de 2024

Câncer de endométrio | Tratamento

Estadiamento

Os quatros estádios do câncer de endométrio estão descritos abaixo:

Estadiamento do câncer de endométrio.

Tratamento

https://youtu.be/q9qAUnziQyw 👇👇

As formas de tratamento variam de acordo com o estádio da doença, ou seja, de acordo com o quanto ela se espalhou pelo corpo do paciente.

Estádio I

Quando o câncer está confinado ao corpo uterino, ou invade somente o endométrio (Estádio IA) ou também o miométrio (Estádio IB), o tratamento indicado é a cirurgia, que pode ser associada à quimioterapia e/ou à radioterapia em determinados casos.

Câncer confinado ao corpo uterino invadindo somente o endométrio (Estádio IA) e também o miométrio (Estádio IB), e o tratamento específico para estas fases da doença.

Cirurgia

O tratamento é a retirada do útero, das trompas e ovários. Quando o tumor é do tipo endometrioide e ainda está limitado à superfície do tecido endometrial, apenas a retirada do útero é suficiente. No entanto, para os tumores mais raros e agressivos (seroso-papilífero, células claras), mesmo quando superficiais, haverá necessidade da retirada dos linfonodos (gânglios linfáticos) pélvicos e alguns do abdômen, procedimento que recebe o nome de linfadenectomia.

Quando o tumor invade a parede muscular (miométrio), a linfadenectomia está indicada na maior parte dos casos. Durante a cirurgia, há necessidade de examinar cuidadosamente o abdômen, colher amostras do líquido existente no seu interior para saber se contém células malignas e realizar biópsias da membrana que reveste internamente o abdômen e a pelve (o peritônio).

Habitualmente essa cirurgia é realizada através de corte (incisão) no abdômen, que pode ser longitudinal (desde a cicatriz umbilical até o púbis) ou transversal ampla (acima do púbis). Em situações específicas pode ser feita por via vaginal. Esse procedimento também pode ser realizado por via laparoscópica, introduzindo-se uma câmera de televisão na cicatriz umbilical para ter acesso ao interior do abdômen, enquanto pinças do calibre semelhante a canetas são introduzidas acima das virilhas, para executar a cirurgia. Mais atualmente a cirurgia robótica pode também ser realizada.

Apenas após a análise, feita pelo patologista, de todo o material obtido por meio da cirurgia, será possível determinar se haverá necessidade de outros tratamentos. Nos casos de tumores endometrioides e superficiais restritos ao endométrio, a cirurgia será suficiente, mas para aqueles em que haja tipos de tumores mais agressivos, como o seroso-papilífero ou o de células claras, ou ainda tumores com invasão da parede do útero ou doença presente nos linfonodos, haverá necessidade de tratamentos complementares, como radioterapia e/ou quimioterapia. Como a retirada dos ovários é necessária, as mulheres mais jovens entrarão em menopausa. O uso de reposição hormonal nesses casos parece ser seguro, somente em casos precoces.

Radioterapia adjuvante ou pós-operatória

Está indicada naqueles casos com indícios de maior agressividade, em que há maior probabilidade de conter células malignas residuais na pelve. O feixe de radiação é dirigido para a região em que se encontrava o útero e os linfonodos pélvicos, rota de disseminação da doença.

Existem duas formas de radioterapia: externa e interna. Na radioterapia externa, projeta-se a radiação em direção ao local anteriormente ocupado pelo útero por cinco semanas. Como efeito colateral, os órgãos próximos ao local da irradiação (vagina, bexiga e reto) podem apresentar processos inflamatórios transitórios. Nesses casos, surgem secura vaginal, dor na relação sexual, ardor no reto, sangramento retal, diarreia, sensação de ardor e urgência para evacuar e urinar.

O emprego pós-operatório da radioterapia interna, ou braquiterapia, é restrito àquelas pacientes que apresentavam tumor que invadia profundamente o miométrio ou o colo uterino, segundo o exame anatomopatológico da peça operatória. Em geral, três sessões de braquiterapia são suficientes para o tratamento. Atualmente esta é a forma de radioterapia mais utilizada pois é em geral tão eficaz quanto a radioterapia externa, mas menos tóxica para a vagina, reto e bexiga. Não existe indicação de se fazer a radioterapia externa e a braquiterapia ao mesmo tempo.

Realização de braquiterapia em paciente com câncer de endométrio.

Quimioterapia adjuvante ou pós-operatória

Caso a quimioterapia esteja indicada, em situações específicas, como por exemplo nos tumores mais agressivos como os carcinomas serosos e de células claras. Os medicamentos mais utilizados são a carboplatina em conjunto com paclitaxel, ambos administrados a cada 3 semanas de forma endovenosa. O tratamento terá duração média de 12 a 18 semanas.

Estádios II, III e IVA

Quando o câncer invade o colo do útero (Estádio II) ou estruturas vizinhas da pelve, como os ovários, a vagina ou os linfonodos (Estádio III), ou bexiga ou reto (Estádio IVA), o tratamento indicado é a cirurgia associada à quimioterapia, e, em geral, também à radioterapia.

Câncer invadindo o colo do útero e o tratamento específico para esta fase da doença

Câncer invadindo estruturas vizinhas da pelve, como os ovários, a vagina ou os linfonodos, e o tratamento específico para esta fase da doença.

Câncer invadindo a bexiga ou reto e o tratamento específico para esta fase da doença.

Cirurgia

Quando o tumor é muito extenso, com comprometimento da bexiga ou do intestino, pode-se tentar reduzi-lo com quimioterapia pré-operatória (neoadjuvante), associada ou não à radioterapia, antes de operá-lo, para evitar cirurgias mais mutiladoras.

Quimioterapia pós-operatória

O objetivo da complementação com quimioterapia é reduzir o risco de recidiva, através do uso de medicamentos por via endovenosa, com a intenção de erradicar as células tumorais onde quer que estejam. Os medicamentos mais utilizados são a carboplatina em conjunto com paclitaxel, ambos administrados a cada 3 semanas de forma endovenosa. O tratamento dura de 12 a 18 semanas.

Radioterapia pós-operatória

Nos casos mais avançados, os campos de radioterapia externa poderão ser mais extensos, dirigidos para as áreas que foram invadidas.

Estádio IVB

https://youtu.be/CBaZjdBqAAg 👇👇

Na fase em que as células tumorais “viajaram” através da corrente sanguínea ou linfática para instalar-se em órgãos distantes do endométrio, como pulmões, fígado e ossos, é preciso que o tratamento atinja a corrente sanguínea para destruí-las nos diferentes órgãos. Os tratamentos de escolha nessa situação são a quimioterapia ou a hormonioterapia.

Quimioterapia

Os quimioterápicos mais utilizados incluem carboplatina e paclitaxel, ambos administrados de forma endovenosa. Os efeitos colaterais mais comuns são fadiga, náusea, vômito, queda de cabelo, aftas na boca, maior predisposição a infecções e formigamento nos dedos das mãos e dos pés. Esses efeitos colaterais costumam ser transitórios e de leve ou moderada intensidade.

A quimioterapia é uma opção de tratamento nos tumores mais agressivos, enquanto a hormonioterapia é o tratamento inicial de escolha nos tumores menos agressivos.

Nos casos que o primeiro esquema de quimioterapia deixa de funcionar, existem outras opções que incluem imunoterapia, imunoterapia combinada a medicação oral chamada lenvatinibe, outros agentes quimioterápicos (doxorrubicina, topotecano), drogas dirigidas para alvos específicos no qual o tumor se desenvolve (everolimus), e drogas que bloqueiam a formação de vasos tumorais (bevacizumabe).

Imunoterapia

São medicações que atuam no sistema imunológico da paciente, de forma a combater as células tumorais.

Para avaliação sobre a utilização da imunoterapia é importante a avaliação de um teste realizado na biópsia do tumor, chamado de instabilidade de microssatélite ou pesquisa de enzimas de reparo. Esse teste avalia genes ou proteínas do tumor que podem estar alterados, causando uma maior resposta à imunoterapia. Quando realizado esse teste o resultado pode mostrar como resultado deficiência de enzimas de reparo ou proficiência de enzimas de reparo. Nas pacientes que apresentam deficiência de enzimas de reparo (que são cerca de 15 a 30% das pacientes com câncer de endométrio) há a possibilidade da imunoterapia pembrolizumabe, em pacientes que realizaram quimioterapia com platina previamente. Os principais efeitos colaterais são cansaço, diarreia, alterações da função da tireoide. Nas pacientes que apresentam como resultado do teste proficiência de enzimas de reparo, há indicação do uso da imunoterapia pembrolizumabe associada a uma medicação oral chamada lenvatinibe. Como principais efeitos colaterais, além dos apresentados com o pembrolizumabe isolado, também pode ser visto ressecamento e descamação da pele das mãos e dos pés e aumento da pressão arterial.

Hormonioterapia

As células do câncer de endométrio podem ser sensíveis à ação hormonal. Essa característica permite usar medicamentos capazes de bloquear ou antagonizar os efeitos hormonais, para dificultar o crescimento tumoral.

Entre as medicações empregadas, os progestágenos podem ser empregados no controle da doença avançada. Atualmente, outros anti-hormônios também têm sido utilizados, como tamoxifeno, anastrozol e letrozol.

Câncer comprometendo órgãos distantes, como pulmões, fígado e ossos (Estádio IVB), e o tratamento específico para esta fase da doença.

Atualização: Dra. Graziela Zibetti Dal Molin – CRM 147.913
Oncologista clínica – BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo
Apoio: Dr. Daniel Vargas Pivato de Almeida – CRM 27.574
Oncologista clínico – Grupo Oncoclínicas – Brasília-DF
Vídeo: Dra. Graziela Dal Molin