Exemplos práticos de como realizar a contagem de carboidratos para pessoas com diabetes, incluindo dados sobre a influência de proteínas/gorduras na glicemia e o uso de bomba de insulina.
É muito comum, tanto no mundo leigo quanto entre profissionais da saúde, ouvirmos as seguintes expressões:
- tem uma doença que significa que “a vida da pessoa acabou”,
- que o paciente não pode comer nada,
- que não pode fazer nada,
- que diabetes significa a morte.
Como sabemos, todas as assertivas acima são falsas. Mas elas continuam sendo repetidas insistentemente, dentre diversos outros mitos sobre o diabetes. Aliás, existe um mito ‘clássico’, que é repetido à exaustão: diabético não pode comer nem doces, nem açúcar. Sim, diabético pode comer açúcar e doces – é claro que em uma proporção moderada e adequada para a idade, mas não há a necessidade de proibir. Qualquer pessoa, seja diabética ou não, deve ter moderação em açúcares, doces e outros tipos de alimentos, e o mesmo vale aos diabéticos.
TREINANDO A EMPATIAVamos fazer um jogo de empatia aqui: imagine-se falando a uma criança que esteja diabética: “Você nunca mais poderá comer bolo em festa de aniversário”. Você, como profissional da saúde, já parou para pensar no que isso significa para a vida dela e para sua relação com o mundo? Será que esta radicalização fará bem ao paciente? Pare para pensar: uma vez ou outra (reforçando, sem ser com frequência), se uma criança comer bolo (mesmo estando com diabetes), será que isso realmente fará mal a ela? Será mesmo? Reflitam…
Em vista disso, preparei um material sobre a contagem de carboidratos, explicando como é feita, exemplificando casos e trazendo detalhes importantes para a orientação dos pacientes.
CONTROLANDO GLICEMIA E DOSES DE INSULINA
Como afirmado acima, diabéticos podem comer doces, açúcares e carboidratos (também encontrados em massas, arroz, frutas, etc…) com moderação, assim como qualquer pessoa. Os carboidratos, ao serem absorvidos, são convertidos em glicose em um tempo de 15 minutos até 1 a 2 horas – por isto, são os principais elementos que influenciam na glicemia de uma pessoa. Conforme o quadro abaixo exemplifica, proteínas e gorduras também são convertidos em glicose, porém em uma porcentagem menor e em um tempo maior (1). Falaremos mais sobre estes dois nutrientes mais para a frente neste texto.
Outra dificuldade no manejo dos diabéticos, sobretudo os do tipo 1 (que são dependentes de insulina), é o ajuste da dose de insulina rápida ou ultra-rápida a ser aplicada. Há uma grande chance de variabilidades glicêmicas. Diversos estudos mostram que, quanto maior essa variabilidade, maior o risco de hipoglicemias ou das complicações crônicas da hiperglicemia, independentemente dos níveis de hemoglobina glicada. Ou seja, ainda que o paciente diabético tenha uma hemoglobina glicada dentro da meta, ele apresenta risco de complicações se a variabilidade glicêmica durante os dias for muito grande.
Costumeiramente, a glicemia alvo fica na faixa de 70 a 180 mg%. O objetivo é que a glicemia esteja neste intervalo em, no mínimo, 70% do dia.
A tendência natural é a de que, adotando as doses fixas de insulina rápida/ultra-rápida e com uma boa comunicação médico-paciente, o diabético passe a comer menos (principalmente carboidratos), para tentar melhorar os níveis de glicemia. Todavia, não é incomum que, com o tempo, o paciente se estresse com a restrição, decida volta a comer de forma desordenada e, por consequência, encontre-se em situação de glicemia descontrolada. Neste sentido, trago o conceito principal do texto de hoje: a contagem de carboidratos serve para que o paciente diabético possa garantir a “liberdade” de ter uma variabilidade alimentar durante os dias, sem necessitar de restrições vigorosas e, ao mesmo tempo, fazendo um tratamento com doses variadas de insulina rápida/ultra-rápida (de acordo com a glicemia do momento e o quanto ele come de carboidratos). Ressalto que isso pode ser feito tanto em esquemas de múltiplas doses de insulina com seringa ou caneta, como com o uso de bomba de insulina. 2, 3, 4, 5
Em resumo, o que é a contagem de carboidratos?
A contagem de carboidratos é uma técnica criada para melhorar a qualidade de vida dos pacientes diabéticos, especialmente do tipo 1 (mas também pode ser usada em pacientes com diabetes tipo 2), aumentando a flexibilidade alimentar e promovendo um equilíbrio aprimorado entre a glicemia, a quantidade de carboidratos e a de insulina. A técnica aumenta a adesão ao tratamento e a qualidade de vida, além de diminuir os riscos de grandes variações de glicemia.
Qualquer pessoa com diabetes pode usar a contagem de carboidratos?
Sim, qualquer um. Neste caso, a pessoa deve estar interessada em entender o processo, ter auto-conhecimento para tal e saber trabalhar com as operações fundamentais da matemática (soma, subtração, multiplicação e divisão) e/ou trabalhar com aplicativos que realizem a contagem de carboidratos (já existem vários nas app stores atualmente).
Como funciona a contagem de carboidratos?
A contagem funciona da seguinte forma: de acordo com a alimentação feita pelo diabético, calcula-se a quantidade de carboidratos a serem ingeridos naquele momento e, de acordo com este cálculo, aplica-se uma quantidade determinada de insulina rápida/ultra-rápida. A alimentação deve ser acompanhada com o nutrólogo ou nutricionista, respeitando a quantidade correta de calorias e a distribuição dos macronutrientes, de maneira individualizada para cada paciente. Indica-se um equilíbrio diário de 50 a 55% de carboidratos, 30% de gorduras e 15 a 20% de proteínas.
Na contagem de carboidratos, levamos em consideração:
- a idade do paciente,
- a glicemia no momento da contagem,
- a glicemia que temos como objetivo para o paciente (glicemia alvo),
- o quanto de carboidratos o paciente ingere e
- os fatores de sensibilidade (FS) e correção (FC), que serão explicados em breve.
Exemplo de Contagem de Carboidratos
Para explicar a técnica, usaremos um exemplo:
Suponhamos um paciente portador de diabetes tipo 1, que usa 30 unidades (UI) por dia de insulina lenta (glargina por exemplo) e cerca de 10 UI de ultra-rápida (lispro, por exemplo).
Seu almoço é composto por: 2 colheres de arroz, 4 colheres de sopa de feijão carioquinha, 2 filés de maminha, alface e 1 copo de refrigerante diet.
A tabela acima, retirada do manual de contagem de carboidratos da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), mostra os alimentos e as medidas de carboidratos. Iremos trabalhar com três colunas – alimento, medida usual e carboidrato ou CHO. Os rótulos dos alimentos contêm ou devem conter estas informações. Pode-se trabalhar com a medida usual ou, até mesmo, pesar os alimentos em balanças de precisão.
Voltando ao exemplo acima, vamos fazer a contagem de carboidratos neste caso. Temos:
- Arroz = 2×13 = 26 gramas de carboidratos;
- Feijão = 4×3 = 12 gramas;
- Carne, alface e refrigerante diet = ZERO.
- Total = 26 + 12 = 38 gramas CHO.
Para a contagem em si, é importante o diabético anotar a glicemia antes e duas horas após a refeição, justamente para avaliar se a insulina rápida/ultra-rápida aplicada está na dose correta calculada pela contagem.
Precisamos, agora, calcular o bolus de correção (BC) e o bolus alimentar (BA), que serão explicados a seguir.
Bolus de correção (BC)
É a quantidade de insulina rápida ou ultrarrápida para corrigir a glicemia antes da refeição. Para determinar este valor, trabalharemos com a glicemia daquele momento, associada à glicemia alvo e ao chamado fator de sensibilidade (FS), que é um fator que estimará a diminuição da glicemia para cada 1 unidade de insulina rápida/ultra-rápida aplicada.
Portanto, antes de calcular o BC, precisamos aprender a determinar o FS. Ele pode ser calculado de forma empírica, ou seja, de acordo com a experiência do médico, ou pode ter um valor determinado, inicialmente, de maneira ‘genérica’, como ‘um norte’ para iniciar a contagem. Neste caso, a conta pode ser feita pela “regra dos 1800” (alguns lugares usam 1700 e outros até 2000). Para o nosso exemplo de paciente, ele usa 30 unidades de glargina e 10 de lispro no total. Portanto, a quantidade diária de insulina é de 40 UI. Pela regra dos 1800: FS = 1800/40. Logo, FS = 45. Ou seja, a ideia é de que 1 unidade de insulina rápida/ultra-rápida diminua a glicemia em 45 mg% neste caso.
Lembramos que cada caso é um caso e que, quanto menor o FS, maior será a tendência de variação da glicemia para baixo. Além disto, o FS pode ser variado durante o tratamento e pode ser diferente em cada refeição durante o dia.
Sendo assim, como correlacionar o BC com a glicemia? Isso é feito com a seguinte fórmula:
BC = (Glicemia – glicemia alvo)/FS
Voltando ao nosso exemplo, vamos imaginar que a glicemia antes da refeição seja de 235 mg% e a glicemia alvo de 100 mg% (importante lembrar que a glicemia alvo também varia de paciente a paciente e para cada refeição). Já havíamos achado o FS de 45. Portanto, o BC será de:
BC = (235-100)/45 = 135/45.
BC = 3 UI de insulina rápida/ultra-rápida (neste caso lispro).
Interpretação para o nosso exemplo: para uma glicemia de 235 mg%, com o objetivo de glicemia alvo de 100 mg% e FS de 45, o paciente necessitará de 3 UI de insulina lispro como bolus de correção da hiperglicemia.
Se a glicemia estiver abaixo do alvo, o BC será considerado = 0 (Zero)
Bolus alimentar (BA)
É a quantidade de insulina rápida ou ultrarrápida necessária para “queimar” os carboidratos ingeridos na refeição.
A regra usada inicialmente é de que 1 unidade de insulina rápida/ultra-rápida “queima” 15 gramas de carboidrato ingeridos. Novamente, lembramos que esta regra varia de paciente para paciente e de acordo com cada período do dia no mesmo indivíduo. Esta regra é chamada de fator de correção (FC) ou relação insulina/carboidrato (relação I/C).
Retomando nosso exemplo, o paciente irá ingerir no almoço 38 gramas de carboidrato. Assim sendo, temos:
BA = 38/15.
BA = 2,5 UI de insulina rápida ou ultra-rápida (no exemplo, lispro).
Interpretação: o paciente necessita de 2,5 UI de lispro para “queimar” os 38 gramas de carboidrato a serem ingeridos durante a refeição.
Bolus total (BT) = soma do BC + BA
No exemplo: BT + BA = 3,0 + 2,5. BT = 5,5 UI de insulina rápida ou ultra-rápida (lispro neste caso).
Interpretação: Nosso paciente, para corrigir a glicemia que, antes do almoço, era de 235 mg%, para uma glicemia alvo de 100 mg%, comendo 38 gramas de carboidrato, necessitará aplicar 5,5 UI de insulina lispro. Caso o dispositivo usado não tenha correções para 0,5 UI, pode-se arredondar a quantidade de insulina para 6,0 UI.
Regras para arredondamento dos cálculos
Variações de 1 em 1 unidade:
- 0,1 até 0,4 UI – manter o valor da casa decimal antes da vírgula, e após a vírgula usar o zero.
- Ex: 1,1 UI de insulina equilvalerá a 1,0 UI.
- 0,6 a 0,9 UI – acrescentar 1 na cada decimal antes da vírgula, e após a vírgula usar o zero.
- Ex: 1,6 UI de insulina equivalerá a 2,0 UI.
- 0,5 UI – o arredondamento varia de paciente para paciente
Variações de 0,5 em 0,5 unidade:
- 0,1 ou 0,2 UI – manter o valor da casa decimal antes da vírgula, e após ela inserir o número zero.
- Ex: 1,2 UI de insulina equivalerá a 1,0 UI.
- 0,3 ou 0,4 UI – manter o valor da casa decimal antes da vírgula, e após ela inserir o número 5.
- Ex: 1,3 UI de insulina equivalerá a 1,5 UI.
Vale lembrar que cada paciente possui um metabolismo diferente de qualquer outro. Assim, a maneira como processará os nutrientes e, também, a insulina (todos os tipos), necessariamente será única. Então, o valor de cada elemento discutido acima e o arredondamento dos cálculos podem variar. A proposta, aqui, foi para facilitar o entendimento de como é calculado o bolus na contagem de carboidratos.
Contagem de carboidratos para pacientes em uso de bomba de insulina
Nas bombas de insulina, há a programação prévia dos fatores de sensibilidade e do fator de correção (ou relação insulina/carboidrato).
O valor da glicemia alvo é programado de acordo com o estabelecido na bomba. Há duas formas usadas para isso:
- Cálculo da glicemia alvo de acordo com a média do intervalo alvo. Ex: intervalo entre 70 e 180 mg%. A média será de 125 mg% – logo, a glicemia alvo será de 125 mg% (desde que a glicemia do momento esteja acima deste valor).
- De acordo com o valor máximo do intervalo alvo. Ex: intervalo entre 70 e 140 mg%, a glicemia alvo será de 140 mg% (desde que a glicemia do momento esteja acima deste valor).
Para o BC, na situação da glicemia do momento abaixo do intervalo programado, o bolus total será programado para que a glicemia alvo seja o valor mínimo estabelecido no intervalo.
PACIENTES EM USO DE BOMBA DE INSULINA DEVERÃO SER TREINADOS PARA CONTAGEM DE CARBOIDRATOS
Proteínas e gorduras: como inclui-las no cálculo?
Neste caso, a conversão em glicose é menor e mais tardia, conforme o primeiro quadro deste texto relata. Nos casos de ingesta destes elementos em grande quantidade, deve-se atentar para um aumento de glicemia cerca de 4 a 5 horas após, sendo que, de acordo com a glicemia, poderá ser necessária uma aplicação extra de insulina rápida/ultra-rápida, com a quantidade variável e a ser combinada com o profissional da saúde que acompanha o paciente.
Em que momento da refeição aplicar a insulina calculada na contagem?
Isso depende. O momento ideal seria aplicar logo antes da refeição, sabendo-se a glicemia prévia e o quanto o paciente irá se alimentar. No entanto, especialmente em crianças, pode acontecer de que “o quanto o paciente irá se alimentar” seja bastante diferente do inicialmente calculado. O que fazer nestes casos?
- Caso não haja a certeza do quanto o diabético irá ingerir, pode-se aplicar metade da dose calculada antes da refeição (ou outra quantidade que não seja o total), aguardar a refeição e, no fim dela, se necessário, aplicar a quantidade restante. Em alguns casos, pode-se optar por aplicar toda a insulina após a refeição, porém devemos lembrar que, nesse período, a glicemia já está subindo, correndo-se o risco da quantidade aplicada não ser suficiente para corrigir o novo valor da glicose naquele instante. É diferente, por exemplo, a aplicação de insulina rápida ou ultra-rápida para uma glicemia de 200 mg% em determinado instante e a correção de uma glicemia de 250mg% 40 minutos após.
Ex: Cálculo do bolus de 6 unidades. Pode-se aplicar, por ex, 3 unidades antes da refeição e, se o paciente comer tudo, aplicar as outras 3 unidades após o término da refeição.
- Na ingesta de alimento com grande quantidade de proteína ou gordura, pode-se aplicar inicialmente a insulina calculada para a correção e, horas depois, aplicar insulina para o tanto de alimento consumido, sendo o valor discutido em conjunto com o profissional da saúde.
As bombas de insulina possuem programações específicas para que o bôlus possa ser realizado em dois tempos ou para que a insulina seja aplicada de forma mais lenta, respeitando as situações acima exemplificadas.
CONCLUINDO…
A contagem de carboidratos permite uma flexibilização da alimentação dos diabéticos dentro dos conceitos de alimentação saudável, aumentando-se, assim, a adesão ao tratamento. Com um bom treinamento e um profissional da saúde engajado e treinado – além do interesse do paciente pelo método -, é possível que esta estratégia seja bem aplicada e acessível a todos.
REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
- Manual de contagem de carboidratos para pessoas com diabetes – Sociedade Brasileira de Diabetes – 2016.
- Kovatchev B and Glucose Variability: Timing, Risk Analysis, and Relationship to Hypoglycemia in Diabetes. Diabetes Care 2016;39:502–510 | DOI: 10.2337/dc15-2035.
- The Diabetes Control and Complications Trial Research Group – The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus – NEJM 1993; 329:977-86.
- Danne T et al. – International Consensus on Use of Continuous Glucose Monitoring – Diabetes Care 2017;40:1631–1640 | https://doi.org/10.2337/dc17-1600.
- Tascini G et al – Carbohydrate Counting in Children and Adolescents With Type 1 And Diabetes – Nutrients 2018, 10, 109; doi:10.3390/nu10010109.
Dr. Thiago Santos Hirose
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abs
Carla
https://www.portalped.com.br/especialidades-da-pediatria/endocrinologia/contagem-de-carboidratos-para-diabeticos-como-funciona/
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