HIPERTENSÃO/CARDIOLOGIA: O implante de dispositivos para detectar arritmias traz benefícios?

  Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo

Dra. Tan Chen Wu

NOTIFICAÇÃO 

25 de novembro de 2021

Sabemos que aproximadamente 20% dos acidentes vasculares cerebrais (AVC) têm como etiologia a fibrilação atrial (FA) – que é também a provável causa em 30% dos AVCs chamados de criptogênicos. A anticoagulação pode reduzir o risco dos eventos tromboembólicos em portadores de FA. Ela é facilitada cada vez mais, atualmente, com a praticidade do uso dos anticoagulantes de ação direta (DOAC, do inglês direct oral anticoagulants).

Essa correlação causa/consequência, com o desfecho potencialmente modificável pelo uso dos anticoagulantes orais, tem aumentado o anseio pela detecção da FA, amplamente recomendada pelas diretrizes, utilizando desde os meios mais simples, como a verificação do pulso, até os mais tecnológicos, como os monitores externos e implantáveis, e mais recentemente em acessórios de uso diário como os relógios inteligentes (smartwatches). A rápida evolução tecnológica em detecção ambulatorial de eventos arrítmicos, tornando-se cada vez mais disponível e ao alcance de todos, tem possibilitado o diagnóstico mais fácil e preciso de episódios arrítmicos, tanto os sintomáticos, como os assintomáticos. ^[1]

O implante de monitor de eventos arrítmicos permite fazer o rastreamento contínuo e o diagnóstico da FA de todas as formas, mesmo as subclínicas, paroxísticas de curta duração e assintomáticas, a exemplo de outros dispositivos de uso de longa data como os marca-passos cardíacos. O risco de eventos tromboembólicos aumenta de acordo com a duração dos eventos detectados, com aumento significativo naqueles com mais de 24 horas de duração, demostrados por alguns estudos, como o ASSERT, que comparou a ocorrência de AVC em pacientes com FA subclínica com duração de 6 min a 6 horas, 6 – 24 horas e superior a 24 horas, detectados por marca-passo ou cardiodesfibrilador implantável (HR de 3,24; IC de 95%, 1,51–6,95; P = 0,003). ^[2,3]

Apesar dos inúmeros estudos mostrando o aumento da ocorrência de AVC em pacientes portadores de FA subclínica, diagnosticados por dispositivos externos e implantáveis, ainda não há dados suficientes sobre o efeito preventivo da anticoagulação nesse grupo de pacientes. Um dos poucos estudos foi apresentado recentemente no congresso de 2021 da European Heart Rhythm Association (EHRA). O STROKESTOP, programa de triagem restrito a pessoas de 75 ou 76 anos em duas comunidades suecas com eletrocardiogramas seriados por duas semanas, mostrou uma pequena redução de eventos clínicos em um seguimento médio de 6,9 anos, com 4456 (31,9%) de 13.979 dos participantes convidados a participarem da intervenção – 5,45 eventos por 100 anos, IC de 95%, 5,52–5,61) – comparado a 4616 (33,0%) de 13.996 participantes do grupo controle – 5,68 eventos por 100 anos (IC de 95%, 5,52–5,61); HR de 0,96 (IC de 95%, 0,92–1,00; P = 0,045). ^[4]

Portanto, a questão permanece: anticoagular todos os pacientes com FA, inclusive aqueles detectados por monitores implantáveis, subclínicos e assintomáticos, pode prevenir e reduzir eventos tromboembólicos? O estudo LOOP foi desenhado na tentativa de avaliar esta questão. ^[5]

Multicêntrico, randomizado controlado, e realizado em quatro centros na Dinamarca, o LOOP incluiu 6004 pacientes com idade entre 70 e 90 anos (média de 74 anos), sem diagnóstico prévio de FA, e com pelo menos uma comorbidade como hipertensão arterial, diabetes, insuficiência cardíaca e antecedente de AVC – portanto, com escore de CHA2DS2 VASc mínimo de 2 e indicação formal de anticoagulação oral em presença de fibrilação atrial.

A hipertensão arterial foi a comorbidade mais prevalente, presente em mais de 90% dos participantes, seguido por diabetes, com 28%. Mais de 20% dos pacientes tinham antecedentes de acidente isquêmico transitório ou AVC ou embolia arterial sistêmica. Todas essas comorbidades, aliadas à faixa etária acima de 70 anos para inclusão, contribuíram para a elevação do escore de risco para eventos tromboembólicos, com o CHA2DS2 VASc médio de 4 – portanto de alto risco, com taxa estimada de AVC de 4% ao ano.

Referências

1. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C et al 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612

2. Van Gelder IC, Healey JS, Crijns HJGM, et al. Duration of device-detected subclinical atrial fibrillation and occurrence of stroke in ASSERT. Eur Heart J 2017; 38: 1339–44.

3. Perino AC, Fan J, Askari M, Heidenreich PA, Keung E, Raitt MH, Piccini JP, Ziegler PD, Turakhia MP. Practice variation in anticoagulation prescription and outcomes after device-detected atrial fibrillation. Circulation 2019;139:25022512.

4. Svennberg E, Friberg L, Frykman V, Al-Khalili F, Engdahl J, Rosenqvist M. Clinical outcomes in systematic screening for atrial fibrillation (STROKESTOP): a multicentre, parallel group, unmasked, randomised controlled trial. Lancet 2021; published online Aug 29. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01637-8.

5. Svendsen JH, Diederichesen SZ, Hojbert S, Krieger DW, Graff C, Kronborg C et al.   Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation to prevent stroke (The LOOP Study): a randomised controlled trial. Lancet. 2021 Oct 23;398(10310):1507-1516. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01698-6

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Carla 

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