Câncer de Pulmão:Câncer de Pulmão de Pequenas Células > Tratamentos >Tratamento do Câncer de Pulmão de Não Pequenas Células por Estágio

 Equipe Oncoguia

• - Data de cadastro: 15/09/2014 - Data de atualização: 20/04/2020

As opções de tratamento para o câncer de pulmão de não pequenas células se baseiam principalmente no estágio da doença, mas outros fatores, como estado geral de saúde e função pulmonar, assim como certas características do próprio câncer, também são importantes.

Se você fuma, uma das coisas mais importantes que você pode fazer é tentar parar de fumar. Alguns estudos mostraram que os pacientes que param de fumar após o diagnóstico de câncer de pulmão tendem a ter melhores resultados do que aqueles que não param.

Câncer com sítio primário desconhecido  

Nesse tipo de câncer, as células cancerígenas são vistas na citologia de escarro mas o tumor não é encontrado nos exames de broncoscopia ou de imagem. Eles são geralmente cânceres em estágio inicial. A broncoscopia e, possivelmente, outros exames são repetidos em intervalos regulares para procurar o tumor. Se o tumor for diagnosticado, o tratamento dependerá do estágio que se encontra a doença.

Estágio 0

Como no estágio 0 a doença está limitada à camada de revestimento das vias aéreas e não invadiu o tecido pulmonar ou outras áreas, é geralmente curável com tratamento cirúrgico. Não sendo necessária quimioterapia ou radioterapia.

Se o paciente tem um bom estado geral de saúde, para a cirurgia, normalmente pode ser realizada uma segmentectomia ou ressecção em cunha. Os tumores localizados em locais onde a traqueia se divide nos brônquios esquerdo e direito, podem ser tratados com ressecção em cunha, mas em alguns casos podem ser difíceis de remover completamente sem retirar um lobo ou mesmo um pulmão inteiro (pneumonectomia).

Em alguns casos, outros tipos de tratamentos locais, como terapia fotodinâmica, terapia laser ou braquiterapia podem ser alternativas à cirurgia para tumores em estágio 0. Se o tumor se confirma como estágio 0, esses tratamentos devem curá-lo.

Estágio I

A cirurgia pode ser o único tratamento para o câncer de pulmão de não pequenas células em estágio I. O tumor pode ser removido ou retirado um lobo pulmonar (lobectomia) ou uma parte menor de um pulmão (ressecção sleeve, segmentectomia ou ressecção em cunha). Alguns linfonodos situados na parte interna e externa do pulmão e no mediastino serão removidos para avaliação e diagnóstico anatomopatológico.   

A segmentectomia ou ressecção em cunha é indicada apenas para o tratamento de tumores em estágio I e para pacientes portadores de outras condições clínicas que não permitem a retirada de todo o lobo. A maioria dos cirurgiões opta pela lobectomia se o paciente tiver melhores condições físicas para a cirurgia, pois oferece a melhor chance de cura.

Para os pacientes com risco aumentado de recidiva, a quimioterapia adjuvante após a cirurgia pode diminuir o risco da mesma. Mas nem sempre é possível determinar quais pessoas  se beneficiarão com a quimioterapia. Novos testes de laboratório que analisam os padrões de determinados genes nas células cancerígenas podem ajudar nisso. Estudos estão sendo realizados para determinar a precisão desses testes.

Se o laudo da biopsia cirúrgica mostrar a presença de células cancerígenas nas margens da amostra, uma segunda cirurgia pode ser realizada para tentar assegurar que toda a doença foi ressecada. Isto pode ser seguido de quimioterapia. Outra opção é fazer radioterapia após a cirurgia.

Se o paciente tem outros problemas de saúde que impedem a cirurgia, pode ser realizada a radioterapia estereotáxica ou radioterapia convencional como tratamento principal. A ablação por radiofrequência é outra opção se o tumor for pequeno e estiver localizado na parte externa do pulmão.

Estágio II

Nos pacientes em estágio II, saudáveis ​​o suficiente para serem submetidos a cirurgia é realizada lobectomia ou ressecção sleeve. Às vezes, é necessária a retirada do pulmão inteiro (pneumonectomia).

Os linfonodos que possam conter a doença também são removidos. O grau de envolvimento dos linfonodos e se células cancerígenas são encontradas (ou não) nas margens dos tecidos retirados são fatores importantes para planejar a continuidade do tratamento.

Se células cancerígenas são encontradas nas margens da amostra retirada na cirurgia, isso significa que algumas células permaneceram e pode ser indicada uma segunda cirurgia mais extensa, seguida de quimioterapia. Outra opção é administrar radioterapia, às vezes associada a quimioterapia.

Mesmo que não sejam encontradas margens positivas, a quimioterapia é indicada após a cirurgia para tentar destruir todas as células cancerígenas remanescentes. Assim, como no estágio I, novos exames de laboratório podem ajudar os médicos a saber quais pacientes precisam desse tratamento adjuvante e quais são menos propensos de se beneficiar dele.

Se o paciente tem outros problemas importantes de saúde que impeçam realizar a cirurgia, pode ser feita apenas radioterapia, como tratamento principal.

Estágio IIIA

O tratamento para o estágio IIIA pode incluir radioterapia, quimioterapia e/ou cirurgia. Por essa razão, o planejamento do tratamento para o estágio IIIA, requer a participação de um oncologista, de um radiooncologista e de um cirurgião torácico. As opções de tratamento dependerão do tamanho do tumor, da localização, acometimento ganglionar, se está disseminado, estado de saúde geral do paciente e se o tratamento será bem tolerado por ele.

Para os pacientes que possam ter boa tolerância, o tratamento começa com quimioterapia geralmente combinada com radioterapia (quimioirradiação). A cirurgia pode ser uma opção após isso se o médico suspeitar que existem células cancerígenas remanescentes, e se o paciente tiver condições clínicas para o procedimento. Isso é geralmente seguido por quimioterapia e eventualmente por radioterapia, se ainda não foi realizada.

Para pacientes que não estão suficientemente saudáveis para a cirurgia, pode ser realizada radioterapia, geralmente combinada com quimioterapia.

Se a cirurgia, radioterapia ou quimiorradiação não forem consideradas opções de tratamento toleráveis, a imunoterapia com pembrolizumab pode ser considerada como primeiro tratamento.

Estágio IIIB

No estágio IIIB, geralmente a doença já se disseminou para os linfonodos ou estão próximos do outro pulmão ou pescoço e ainda, podem ter se desenvolvido em estruturas importantes no tórax e não podem ser removidos cirurgicamente. Se o paciente estiver com o estado geral de saúde bom, poderá fazer a quimioterapia combinada com a radioterapia. Alguns pacientes podem até mesmo ser curados com esses tratamentos. Se a doença permanecer sob controle após 2 ou mais tratamentos de quimiorradiação, o imunoterápico durvalumab pode ser administrado por até 1 ano para manter a doença sob controle.

Os pacientes que não estão suficientemente saudáveis para essa combinação são muitas vezes tratados apenas com radioterapia ou, menos frequentemente, apenas com quimioterapia. Se a cirurgia, radioterapia ou quimiorradiação não forem consideradas opções terapêuticas toleráveis, a imunoterapia com pembrolizumab pode ser considerada como primeiro tratamento.

Estes tumores podem ser difíceis de tratar, assim deve ser considerada a participação em um estudo clínico.  

Estágio IV

O estágio IV, quando diagnosticado significa que a doença se encontra disseminada. Esse estágio de câncer é muito difícil de curar. As opções de tratamento dependem do local da metástase, do número de tumores e do estado de saúde do paciente.

Se o paciente tiver boas condições clínicas, tratamentos, como cirurgia, quimioterapia, terapia alvo, imunoterapia e radioterapia podem ser realizados para aliviar os sintomas e aumentar a sobrevida.

Outros tratamentos, como terapia fotodinâmica ou terapia com laser, também podem ser realizadas para aliviar os sintomas. Em qualquer caso, certifique-se de entender os objetivos do tratamento antes de começar.

Câncer disseminado apenas para um local

O câncer que está limitado aos pulmões e apenas se disseminou para um outro local, como, por exemplo, o cérebro, não é frequente, mas às vezes pode ser tratado, e até mesmo potencialmente curado cirurgicamente e/ou com radioterapia para tratar a área da disseminação da doença, seguida pelo tratamento da própria doença. Por exemplo, um único tumor no cérebro pode ser tratado com cirurgia ou radioterapia estereotáxica, seguida por radioterapia de todo o cérebro. O tratamento para o tumor de pulmão é baseado nos seus estágios T e N, e pode incluir cirurgia, quimioterapia, radioterapia ou algumas dessas combinações.

Metástases

Para cânceres disseminados, antes de iniciar qualquer tratamento, são realizados exames para determinar a existência de mutações genéticas, como os genes EGFR, ALK, ROS1 ou BRAF. Se for encontrada mutação num desses genes das células cancerígenas, o primeiro tratamento provavelmente será uma terapia alvo:

• Para tumores que têm a alteração do gene ALK, um inibidor da ALK pode ser o primeiro tratamento. Outro inibidor da ALK pode ser usado se um ou mais desses medicamentos deixar de responder ou não for bem tolerado.
• Para pacientes cujos tumores têm determinadas alterações no gene EGFR, os medicamentos anti-EGFR podem ser utilizados como primeiro tratamento.
• Para pacientes cujos tumores têm alterações no gene ROS1, podem ser utilizados medicamentos como crizotinibe ou ceritinibe.
• Para pacientes cujos tumores têm alteração no gene BRAF, pode ser usada uma combinação das terapias alvo dabrafenib e trametinib.
• Para pacientes cujos tumores têm alteração no gene NTRK, uma opção pode ser o larotrectinibe ou o entrectinibe.

As células tumorais também podem ser testadas para a proteína PD-L1. Os tumores com níveis mais elevados de PD-L1 são mais propensos a responder a determinados medicamentos imunoterápicos. Portanto, o tratamento com pembrolizumab ou atezolizumab e quimioterapia pode ser uma opção para o tratamento ou apenas com o pembrolizumab.

Para a maioria dos outros tipos de câncer que se disseminam, a quimioterapia é geralmente o principal tratamento, desde que o paciente esteja saudável o suficiente para isso. Às vezes, pode ser usada junto com outros tipos de medicamentos:

• O imunoterápico pembrolizumab pode ser administrado junto com quimioterapia.
• Para pacientes que não têm alto risco de sangramento, a terapia alvo com bevacizumab pode ser administrada com quimioterapia. Alguns pacientes com câncer espinocelular ainda podem receber bevacizumabe, desde que o tumor não esteja localizado próximo a grandes vasos sanguíneos no mediastino. Se o bevacizumab for utilizado, a administração continua mesmo após o término da quimioterapia.
• O imunoterápico atezolizumab pode ser usado junto com o bevacizumab e a quimioterapia em pacientes que não têm câncer de pulmão do tipo espinocelular.
• Outra opção para pacientes com câncer de pulmão espinocelular é fazer a quimioterapia junto com a terapia alvo necitumumab.

Se o tumor provocou derrame pleural maligno, o líquido pode ser drenado. Se ele continua recidivando, as opções incluem pleurodese ou colocação de um cateter para drenar o derrame.

Assim como em outros estágios, o tratamento para o câncer de pulmão em estágio IV depende do estado geral de saúde do paciente. Por exemplo, alguns pacientes que não têm um bom estado de saúde podem receber apenas um medicamento quimioterápico em vez de dois. Para aqueles que não podem fazer a químio, a radioterapia é geralmente uma opção. Tratamentos locais, como terapia a laser, terapia fotodinâmica ou colocação de stents também podem ser realizados ​​para aliviar os sintomas provocados ​​por tumores pulmonares.

Como o tratamento não cura esses cânceres, fazer parte de um estudo clínico pode ser uma opção a ser considerada.

Recidiva

Se o tumor continua crescendo durante o tratamento ou recidiva, a continuação do tratamento dependerá da localização e da extensão da doença, dos tratamentos anteriores e do estado geral de saúde do paciente. É importante compreender o objetivo de qualquer tratamento adicional, se é para tentar curar a doença, retardar seu crescimento ou para aliviar os sintomas, assim como seus benefícios e riscos.

Se o tumor continua crescendo durante o tratamento inicial, a radioterapia e a quimioterapia podem ser realizadas. Se o tumor continua crescendo durante a quimioterapia como primeiro tratamento, o tratamento de segunda linha consiste em um único medicamento quimioterápico, como docetaxel ou pemetrexed, ou terapia-alvo. Se uma terapia alvo foi o tratamento inicial e não está mais respondendo, pode-se tentar outra quimioterapia ou combinação de quimioterápicos. Para alguns pacientes com determinados tipos de câncer de pulmão de não pequenas células, o tratamento com um medicamento imunoterápico como nivolumab, pembrolizumab ou atezolizumab pode ser uma opção.

Os tumores menores que recidivam localmente podem às vezes ser tratados com cirurgia ou radioterapia, se não tiverem sido realizadas antes. Os tumores que recidivam nos linfonodos do mediastino são geralmente tratados com quimioterapia, junto com radioterapia, se não tiver sido realizada antes. Para os tumores que recidivam em locais distantes, a quimioterapia e/ou a terapia alvo são muitas vezes os tratamentos de escolha.

Em alguns pacientes, a doença pode nunca desaparecer completamente. Esses pacientes podem realizar tratamentos regulares com quimioterapia, radioterapia ou outras terapias para tentar controlar a doença. Aprender a viver com a enfermidade pode ser difícil e muito estressante.

Texto originalmente publicado no site da American Cancer Society, em 01/10/2019, livremente traduzido e adaptado pela Equipe do Instituto Oncoguia.

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Carla 

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