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quarta-feira, 14 de setembro de 2022

15 /08- Dia Mundial de Conscientização sobre Linfomas: Plano de saúde cobre exame de PET-CT para linfoma?

https://youtu.be/9d06ozjvfDs

Todos os planos de saúde são obrigados a custear o exame de PET-CT para linfoma, não importando o que diz o rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT)

É comum os planos de saúde se recusarem a cobrir o exame de PET-CT para linfoma, mas isto está certo? De forma alguma! Se você tem recomendação médica para realizar o exame de PET-CT para diagnóstico e tratamento de linfoma, seu convênio é obrigado a custear o procedimento, independente de que tipo de contrato você possui ou qual operadora de saúde lhe presta a assistência médica.

Mas, então, por que os planos de saúde insistem em negar a cobertura para o exame de PET-CT para linfoma? A principal justificativa utilizada por eles é de que a recomendação médica não atende aos critérios da DUT (Diretriz de Utilização Técnica) do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

No entanto, o professor de Direito e advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, afirma que esta conduta é absolutamente ilegal e pode ser, perfeitamente, contestada na Justiça.

Segundo ele, há diversas sentenças - inclusive relacionadas a processos deste escritório de advocacia - que já permitiram a segurados de planos de saúde a realização do exame de PET-CT para linfoma totalmente custeado pela operadora.

Quer saber como isto é possível? Continue a leitura deste artigo elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde e descubra como lutar por seu direito ao exame de PET-CT para linfoma.

RESUMO DA NOTÍCIA:

O que é o exame de PET-CT?

O PET-CT é um exame que une os recursos da medicina nuclear (Tomografia por Emissão de Prótons) com a radiologia (Tomografia Computadorizada) para a detecção de cânceres, doenças do coração e problemas neurológicos.

Com o PET-CT, é possível escanear o corpo, desde o cérebro até o final da bacia, a fim de localizar tumores e determinar tanto seu tamanho como se há metástase ou possibilidade de recidiva.

Por sua capacidade de escaneamento corporal, o exame de PET-CT é essencial para o diagnóstico e tratamento de pacientes com linfoma, um tipo de câncer do sistema linfático que se espalha de maneira desordenada e cresce dentro dos órgãos linfóide, como no baço ou linfonodos.

Plano de saúde cobre exame de PET-CT para linfoma?

Por que os planos de saúde se recusam a cobrir o exame de PET-CT para linfoma?

Geralmente, os planos de saúde se recusam a cobrir o exame de PET-CT para linfoma alegando que a recomendação médica não atende aos critérios estabelecidos na DUT do Rol de Procedimentos da ANS.

"A regra da ANS é feita através da DUT, o que chamamos de Diretriz de Utilização, criada para restringir a cobertura de medicamentos, exames e procedimentos médicos pelas empresas de saúde. Então, os planos interpretam que para ter acesso ao tratamento é preciso preencher exatamente a condição dessa DUT”, explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.

Por exemplo, o exame de PET-CT está listado no rol da ANS para vários tipos de câncer, incluindo o linfoma. Mas, no caso específico do linfoma, a ANS lista que um dos seguintes critérios deve ser atendido pelo paciente (quadro clínico) para que haja a cobertura do exame pelo plano de saúde:

no estadiamento primário;
na avaliação da resposta terapêutica;
no monitoramento da recidiva da doença nos linfomas Hodgkin e não-Hodgkin.

Assim, quando o exame de PET-CT é recomendado para um paciente com linfoma que não em acordo com as condições do rol da ANS, os planos e seguros de saúde se recusam a custear o procedimento. Porém, o advogado Elton Fernandes, entende que a conduta é abusiva e afirma que a Justiça tem interpretado assim em dezenas de processos já finalizados.

“A DUT possui o objetivo de fechar a porta, diminuindo a cobertura dos planos de saúde. Embora essa condição tenha sido criada pela ANS, ela é absolutamente ilegal. Nenhum paciente com câncer, por exemplo, pode ter limitada a elucidação diagnóstica com acesso a um exame tão importante quanto o PET-CT”, defende Elton Fernandes.

Tenho direito de realizar o exame de PET-CT pelo plano de saúde?

Sim, mesmo que seu quadro clínico não atenda à DUT da ANS e a operadora de saúde se recuse a cobrir o exame de PET-CT para linfoma, você tem direito de realizar este procedimento totalmente custeado por seu plano de saúde, e pode conseguir isto através da Justiça.

“A verdade é que as operadoras de saúde não estão adstritas exclusivamente a fornecer apenas aquilo que está no rol da ANS. Ou seja, mesmo não estando no rol de procedimentos da ANS, se houver justificativa clínica, você tem todo o direito de exigir que seu plano de saúde forneça a você o exame de PET-CT”, afirma o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.

Segundo ele, o rol da ANS é uma lista de referência do que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, mas não a totalidade. Nesse sentido, não pode ser utilizado para limitar as opções terapêuticas dos segurados, nem o acesso a procedimentos mais modernos, como o PET-CT para linfoma.

"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", completa Elton Fernandes.

Além disso, o especialista em Direito à Saúde afirma que, segundo a lei, os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), sem poder excluir da cobertura contratual os procedimentos necessários para o tratamento destas doenças, como é o caso do exame de PET-CT para linfoma.

“Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, ressalta o advogado.

E não importa qual operadora lhe presta assistência médica - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra - ou se você possui contrato individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão. Se o seu médico de confiança recomendou o exame PET-CT para linfoma, seu convênio deve custear este procedimento.

A decisão da Justiça acerca do “rol taxativo” pelo STJ pode afetar esse tipo de caso?

Consta expressamente na decisão judicial que o rol de procedimentos da ANS poderá ser superado sempre que não houver outro tratamento que seja tão seguro e eficaz ao paciente, de forma que, nesse caso, é possível enquadrar dentro das exceções estabelecidas pela Justiça.

Quando se fala que o rol da ANS é “taxativo” ou, como dizem alguns seria “taxativo mitigado”, significa dizer que se trata da prioridade na cobertura pelos planos de saúde, mas que quando não houver um tratamento tão eficiente será possível buscar a cobertura do que está fora desse rol, bastando que haja evidência científica favorável.

Nos nossos processos, por exemplo, muito antes de se decidir se o rol era exemplificativo ou taxativo, tais cuidados em demonstrar que o tratamento é essencial e possui comprovação científica já vinham sendo adotados e, ademais, há anos nós assinamos plataformas de estudos científicos a fim de poder ajudar a fazer prova sobre a necessidade do tratamento.

Assista ao vídeo do advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor na pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, sobre a decisão do STJ acerca do rol de procedimentos da ANS:

https://youtu.be/OgKalUFzH6w

Já paguei pelo exame de PET-CT, posso pedir reembolso?

Sim. Caso você já tenha pago pelo exame de PET-CT para linfoma, devido à recusa do plano de saúde em cobrir este procedimento, poderá também pedir, na Justiça, que haja o reembolso de todos os valores gastos. De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, este pedido de reembolso pode ser feito referente aos gastos indevidos nos últimos 10 anos.

“Mesmo que você já tenha pago, é seu direito pedir o ressarcimento dos exames que você pagou nos últimos 10 anos e, portanto, você não precisa ficar com esse prejuízo. Você pode ingressar com uma ação judicial e pleitear, não apenas a liberação do exame, mas até mesmo a recuperação de valores que foram pagos a mais nos últimos 10 anos”, reforça o advogado.

Mas, apesar de ser possível pleitear o reembolso do que foi gasto, Elton Fernandes recomenda que você ingresse com a ação judicial para obter a cobertura do exame de PET-CT para linfoma assim que tiver a recomendação médica, para não ter que pagar nenhum valor pelo procedimento, pois, tendo a decisão favorável da Justiça, seu plano de saúde será obrigado a cobrir este exame durante todo o seu tratamento.

Há jurisprudência que confirma a obrigação do plano de saúde de custear o exame de PET-CT para linfoma?

Sim. De acordo com o advogado Elton Fernandes, há diversas sentenças que já permitiram a pacientes com linfoma a realização do exame de PET-CT pelo plano de saúde, mesmo após a recusa de cobertura da operadora.

Veja, a seguir, um exemplo de jurisprudência que confirma a obrigação do plano de saúde de custear o exame de PET-CT para linfoma:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Decisão que deferiu a tutela antecipada para determinar que a ré autorize, forneça e custeie imediatamente o tratamento integral prescrito pelo profissional médico do autor, notadamente o exame de Pet/CT SCAN. Inconformismo. Não acolhimento. Autor em investigação de linfonodomegaliacervical, associada a aumento de ácido úrico, e que necessita se submeter ao exame prescrito para afastar processo neoplásico linfropoliferativo Presença dos requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil a autorizar a manutenção da decisão agravada. Incidências das súmulas 96 e 102 do TJSP. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO

O que preciso fazer para conseguir realizar o exame de PET-CT pelo plano de saúde?

O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, afirma que, se o seu plano de saúde se recusar a cobrir o exame PET-CT linfoma, o melhor caminho para obter o custeio desse procedimento é ingressar na Justiça.

Não perca tempo pedindo reanálises à operadora, pois dificilmente a empresa irá reconsiderar a negativa, a menos que seja obrigada pela Justiça. Também não é preciso que você recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou, então, pague por esse procedimento de alto custo.

Para entrar com a ação judicial contra o plano de saúde, você precisará de dois documentos fundamentais para o processo: a negativa do convênio por escrito e a prescrição médica com relatório.

“A primeira grande questão é pedir que seu médico faça um bom relatório clínico, justificando as razões pelas quais o exame PET-CT é tão essencial ao seu caso. Em posse desse bom relatório, você até pode pedir que seu plano faça a reavaliação do caso e, ainda que não o faça, você pode ingressar com uma ação judicial com um advogado especialista em Direito da Saúde e pedir, então, que o Poder Judiciário determine à operadora o custeio deste exame a você”, explica Elton Fernandes.

Depois, exija que a operadora lhe forneça a negativa por escrito. É seu direito exigir as razões pelas quais o convênio lhe negou a cobertura do exame de PET-CT por escrito. E, em posse destes documentos, busque o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.

“Procure um advogado que conheça as regras do setor e, até mesmo, os meandros da própria norma da ANS, um profissional um pouco mais experiente que poderá ajudar você a garantir esse direito na Justiça, maximizando suas chances de sucesso numa ação judicial”, recomenda Elton Fernandes.

Devo esperar muito para realizar o exame de PET-CT após ingressar na Justiça?

Não, você não precisará esperar muito para realizar o exame de PET-CT para linfoma após ingressar na Justiça contra o plano de saúde. Isto porque, conforme explica o advogado especialista em Direito à Saúde, as ações que pleiteiam procedimentos deste tipo, geralmente, são feitas com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do trâmite do processo.

“Costuma ser muito rápido ingressar com uma ação, porque este tipo de processo é feito com pedido de liminar. A liminar é uma decisão provisória que você pode obter, desde logo, no comecinho do processo - às vezes, em 24 ou 48 horas - a fim de que a Justiça determine que o seu plano de saúde forneça a você o exame”, relata Elton Fernandes.

O advogado lembra, ainda, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde a fim de obter a cobertura para o exame de PET-CT para linfoma, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.

“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.