Plano de Saúde deve custear tratamento Home Care? Veja!

 

Veja o video : https://www.youtube.com/watch?v=yZTqpbPYAXI

 

 

Home Care pelo Plano de Saúde: conheça seu direito

 

Se você está pagando o tratamento de alguém que está acamado e precisando de home care, saiba que a Justiça tem entendido em milhares de processos que todo plano de saúde que oferece internação é também obrigado a fornecer home care aos pacientes com indicação médica para se tratar em casa. Ou seja, o critério é que o plano de saúde possua contratação na segmentação Hospitalar, que é aquela segmentação que permite aos pacientes direito de internação em hospital.

 

Como explica o professor de Direito e advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, responsável por centenas de processos na área contra as mais diversas operadoras de saúde, a Justiça tem entendido que o direito ao home care existe ainda que não esteja previsto em contrato ou que tenha sido expressamente excluído do contrato, pois o direito ao home care decorre de lei e que nenhum contrato pode contrariar este direito.

 

Isto porque, como explica o advogado, o home care nada mais é do que a internação domiciliar do paciente que, via de regra, é mais vantajosa tanto ao paciente que estará sendo cuidado em casa, como também é mais vantajoso ao plano de saúde que terá custo menor do que se o paciente estivesse internado no hospital.

 

Que direitos o paciente tem no Home Care pelo plano de saúde?

Todos os direitos e cudados que o paciente teria se estivesse internado em Hospital devem ser também ofertados no home care. Por exemplo, o paciente pode ter direito a todos os medicamentos de uso domiciliar, nutrição enteral ou parenteral quando for o caso, cama, equipamentos em geral e, claro, fonoaudiologia, fisioterapia e pode conseguir até enfermagem 24 horas se houver justificativa clínica, bastando que o médico diga o que ele precisa que tenha no home care.

 

O plano de saúde deve pagar Home Care com cuidador?

A palavra "cuidador" é uma palavra ruim e perigosa, como explica o professor e advogado Elton Fernandes. Isto porque "cuidador" é um leigo, uma pessoa qualquer que não precisa conhecer serviço técnico algum e o mais adequado é que a palavra "cuidador" desapareça e que se fale em enfermagem, pois o plano de saúde está obrigado a custear serviços técnicos.

Ou seja, é preciso ter cuidado com a palavra "cuidador", pois é uma expressão que indica que uma pessoa qualquer pode fazer o trabalho e isto pode não ser bom ao seu caso. Se possível peça que o médico não utilize tal expressão e coloque sempre que o paciente necessita de cuidados de enfermagem, justificando.

Se o paciente tem escaras, sonda nasogástrica ou sonda de urina, por exemplo, pela lei um leigo jamais pode cuidar desta pessoa, pois ela demanda serviços técnicos que devem ser feitos por um enfermeiro (podendo ser o auxiliar de enfermagem, por exemplo).

 

O que direitos a Justiça entende por Home Care?

O atendimento Home Care é um tipo de internação em regime domiciliar entendido como substituição ou continuidade dos serviços hospitalares e deve ser fornecido por todas as operadoras de planos de saúde. Quem define os serviços do home care, contudo, é o médico de confiança da família.

Em especial, usuários de planos de saúde que apresentam doenças crônicas, graves ou neurológicas, utilizam o home care com mais frequência, pois nem sempre precisam ficar internados em hospital onde há risco de contaminação por infecção hospitalar.

É possível encontrar casos de pacientes vítimas de AVC (acidente vascular cerebral), diagnosticados com atrofia de múltiplos sistemas, esclerose lateral amiotrófica, doença de Parkinson, doença de Alzheimer, entre centenas outras, que obtiveram na Justiça a cobertura de home care pelo plano de saúde.

 

Qual é a primeira providência que devo adotar para obrigar o plano de saúde a fornecer home care?

A primeira providência é pedir que o médico, seja ele quem for, mesmo que não seja um credenciado da operadora, prescreva o home care à pessoa que está doente. Este relatório médico deve descrever o estado clínico da pessoa enferma e dizer quais são os serviços que o home care deverá disponibilizar ao doente.

Apenas um profissional médico especializado pode indicar os serviços médicos necessários e, portanto, como o exercício da medicina é privativo do médico, apenas um profissional da medicina poderá indicar e isto é essencial.

 

Tem um modelo de relatório médico de home care para pedir ao plano de saúde?

Sim, podemos colocar aqui um modelo de relatório médico para pedir home care pelo plano de saúde. Por exemplo:

 

"A paciente Sra. Maria Joana, 78 anos, sofreu acidente vascular cerebral no de 2022 com sequelas que a impedem de andar, falar e se alimentar sozinha, dependendo permanentemente de cuidados de terceiros. Atualmente, restrita ao leito, a paciente escaras (úlcera de pressão), depende de sonda enteral para alimentação, sonda de alívio para urina e, portanto, precisa de cuidados constantes de enfermagem.

Pelo quadro atual a paciente precisa de acompanhamento multidisciplinar permanente com visita periódica de médico, enfermagem 24 horas, fonoaudiólogo 3x na semana, fisioterapia 3x na semana, além de acompanhamento nutricional periódico. A paciente faz uso dos medicamentos: omeprazol, domperidona, AAS, rosuvastatina, Restiva e dipirona.

Para os cuidados diários faz-se necessário que a paciente tenha suporte com cama hospitalar, oxigênio, além de fraldas, protetor de colchão, espessante, gase, álcool em gel, lenço umedecido, Riohex, fita adesiva para curativo, bandagem adesiva, luva e máscara.

A ausência de cuidados adequados a paciente pode agravar ainda mais seu quadro clínico, razão pela qual indica-se que tais tratamentos sejam ofertados com brevidade e em ambiente domiciliar, menos propício a infecção e aos riscos hospitalares."

 

É apenas um modelo de relatório de home care, mas que pode ser adaptado à cada caso e cada necessidade de cada paciente.

 

E se o médico da da rede credenciada não quiser indicar o Home care?

Se isto ocorrer (e é provável que aconteça), peça que um médico particular faça a prescrição. Consiga um relatório completo, bastante descritivo, que deixe claro os cuidados e a necessidade de que isto seja disponibilizado com urgência e, em seguida, solicite ao plano de saúde e deixe que eles recusem este direito. Não importa se quem irá prescrever o home care é um médico credenciado ou não credenciado ao plano de saúde, pois todos os médicos podem fazer a indicação do home care.

Com isto, se o plano de saúde recusar, você poderá procurar advogado especialista em plano de saúde como o Dr. Elton Fernandes e sua equipe e ingressar com ação judicial.

 

Os médicos rede credenciada ao plano  dizem que não podem prescrever Home Care, isto é verdade?

Eles podem prescrever, mas claro, eles não querem contrariar a operadora, que é quem lhes paga o salário e, portanto, sinceramente o caminho é procurar um médico particular e pedir que este profissional prescreva o Home Care. Por exemplo, muitos médicos não querem arriscar o seu credenciamento com o plano de saúde e, por isto, se recusam a prescrever o home care. Contudo, neste caso, faça como indicado e procure um médico particular.

 

Mas, a operadora diz que só fornece "Assistência Domiciliar" e não Home Care. O que faço?

Nós sabemos que muitos alegam isto e estamos aqui para lhe ajudar. Siga exatamente os passos que descrevemos acima. Não se pode esperar que o plano de saúde admita à você que eles sabem estar errados, não é? Pois é. Portanto, se eles já tiverem ofertado "Assistência Domiciliar" tenha o relatório médico dizendo que a pessoa enferma necessita de Home Care e quais cuidados ela necessita.

Com isto em mãos separe cópia do RG, CPF e carteira do plano de saúde a pessoa enferma, além do último comprovante de pagamento da mensalidade se for a pessoa quem paga o plano e procure um advogado especialista em plano de saúde.

A diferença entre assistência domiciliar e home care é que a assist^ncia fornece apenas cuidados básicos que não podem ser comparados ao home care, com enfermagem completa, serviços, equipamentos, medicamentos, alimentação, etc. O paciente, contudo, deve ter direito de acessar aquilo que seu médico prescreveu.

 

Mesmo que o contrato seja básico ou antigo, o plano de saúde deve fornecer Home care?

Sim, este direito ao home care decorre da própria lei e, então, pouco importa se o contrato é básico, especial, executivo ou quanto por mês o consumidor paga. Todos os consumidores têm este direito e todo plano de saúde que cobre "Internação" tem a obrigação de ofertar o Home Care quando indicado por um médico de confiança da família. Como já explicamos, "home care é apenas uma modalidade de internação", ainda que tal modalidade seja domiciliar.

Basta que o médico de confiança do paciente prescreva este direito indicando quais terapias serão necessárias para o tratamento da pessoa doente. O consumidor só não tem este direito em contratos que tem cobertura exclusivamente ambulatorial (aqueles que só cobrem exames, por exemplo).

 

Li o meu contrato e vi que está excluída a cobertura de Home Care, ainda temos chance?

Sim, isto é comum. Nenhum contrato pode excluir direitos que foram garantidos pela lei. Qualquer cláusula que diga que o plano de saúde não cobre Home Care é uma cláusula abusiva e pode assim ser declarada pelo Juiz.

Não é porque está num contrato que obrigatoriamente isto vale. Sempre que uma cláusula de contrato contrariar o que diz a lei prevalecerá a lei e não o contrato. Desta forma é irrelevante se o contrato exclui Home Care, pois a lei determinar que a Operadora cubra internação em regime domiciliar via Home Care quando for indicado por um médico.

 

Qual médico pode prescrer o home care? Precisa ser um geriatra?

Qualquer médico tem direito de prescrever home care, mesmo que não credenciado ao plano de saúde. Não precisa ser um geriatra ou de uma especialidade específica, basta que seja um médico. 

A medicina é uma atividade privativa do médico e só compete a ele indicar as terapias e tratamentos necessários, caso o médico credenciado à Prevent se recuse a indicar o home care a família deverá procurar um outro médico de sua confiança a fim de que este profissional possa prescrever.

Alguns médicos credenciados ao plano de saúde têm receio de se prejudicar prescrevendo o home care, mas nada impede que a família possa contar com o auxílio de outro médico, mesmo que não credenciado. 

 

O que deve conter no relatório médico para solicitar o Home Care ao plano de saúde?

O médico deverá explicar a situação de saúde do paciente, indicar as doenças e a necessidade de que o paciente tenha acompanhamento do home care. Além disso é extremamente importante que o médico indique neste relatório quais os cuidados que o paciente precisa e se possível, inclusive quantas vezes por semana, por exemplo:

 

• Fonoaudiologia (2x por semana)
• Fisioterapia (3x por semana)
• Enfermagem (12 horas ou 24 horas)
• Oxigênio
• Medicamentos
• Alimentação parenteral ou enteral
• etc.

 

É possível obter até medicamentos de uso contínuo com o Home Care?

Sim, na ação judicial, sim, é possível pedir medicamentos de uso contínuo e domiciliar. Como dissemos antes, o home care funciona como se o paciente estivesse internado e, portanto, todos os medicamentos devem estar à sua disposição. Neste caso, até mesmo a liberação de medicamentos de uso domiciliar pode ser obtida.

 

O plano de saúde pode se recusar a fornecer Home care?

Na Justiça, com ordem judicial, não, não pode. O plano de saúde não pode limitar os tratamentos como o home care. Tal direito decorre de lei e mesmo que se alegue que não consta no contrato, em verdade não precisa constar no contrato, pois a lei é vale mais no ordenamento jurídico do que um contrato e nenhum contrato pode contrariar uma lei.

 

O Home Care pode ser prescrito para tratar qualquer doença?

Em princípio, sim. O critério não é a doença, mas a necessidade que o paciente possui em ter cuidados profissionais. O Home Care não pode ser confundido com a função de "cuidador" para aquela pessoa que apenas precisa de ajuda para "ir ao banheiro" ou para "se alimentar", ou então precisa de alguém para fazer companhia. A função do Home Care é prestar cuidados técnicos que apenas um profissional saberá fazer.

 

Há decisões judiciais determinando a cobertura de Home Care?

Sim, muitas jurisprudências sobre home care e a obrigação do plano de saúde. Acompanhe algumas decisões em que a Justiça garantiu a pacientes o direito a receber o atendimento em home care:

 

"A autora é portadora de AMS - Atrofia de Múltiplos Sistemas, condição neurológica rara, progressiva e irreversível, necessitando de atendimento Home Care, com enfermagem adequada para administração de medicação e auxilio e cuidados de higiene, durante 24 horas, procedimento de Aspiração, inalação, fornecimento de oxigênio, curativos, fisioterapia e visitas médicas periódicas, como se depreende do relatório médico de fls. 25.

Feito o pedido junto à ré, esta negou-o, argumentando falta de previsão contratual.

Dessa forma, devido ao estado de saúde de difícil reabilitação e mobilidade da autora, vislumbro presentes a probabilidade do direito, em decorrência da recomendação médico e o perigo de dano à saúde da autora, motivo pelo qual DEFIRO a tutela antecipada para que a Operadora  Ltda, providencie para a autora a prestação de serviços Home Care fornecendo todo material e meios necessários que a autora necessitar, de acordo com orientação médica, no prazo de 05 dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 até o limite de R$ 100.000,00, podendo ser revista ou majorada a multa no futuro".

 

Em outro caso de home care pelo plano de saúde:

 

Os documentos juntados pelo autor às fls. 24/25 corroboram os argumentos alegados, havendo recomendação médica para internação domiciliar, não há motivos para a negativa da ré, sendo patente a urgência em se amparar a saúde. Ademais, a súmula 90 do Tribunal de Justiça já consolidou a questão: "Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de "home care", revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer." Assim, CONCEDO a tutela de urgência para determinar a cobertura em questão, conforme pedido médico e o constante da inicial. Fica estipulado o prazo de 24 (vinte a quatro) horas para cumprimento, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), limitada, por ora, a R$40.000,00 (quarenta mil reais).

 

Ainda, em outro caso de home care pelo plano de saúde:

 

Obrigação de fazer – Concessão da tutela de urgência – Fornecimento de home care – É relevante o fundamento da demanda, pois a relação contratual entre as partes é incontroversa e a agravada sofre de moléstia grave dependente do tratamento em questão – A controvérsia, notadamente quanto à necessidade de fornecimento de enfermagem 24 horas, será melhor aferida no curso do feito, neste momento não sendo possível afastar a obrigação da ré no fornecimento do tratamento domiciliar indicado à autora – Recurso improvido.

 

O tratamento home care é um desdobramento do atendimento hospitalar que pode ser menos oneroso para o plano de saúde do que a internação em hospital e, portanto, como lembra o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, nenhum plano de saúde que cubra internação do paciente em regime hospitalar pode negar tal direito, bastando que haja indicação médica.

 

O que preciso providenciar para processar o plano de saúde a fornecer Home care?

Lembre-se que de todas as providências, a primeira  é ter um bom relatório médico e solicitar ao plano de saúde a cobertura. Tão logo eles recusem ou limitem este direito o importante é não perder tempo e procurar logo um advogado especialista em ação contra plano de saúde a fim de mover a ação judicial de forma técnica e precisa, separando cópia do RG, CPF e carteira do plano de saúde.

 

Se você já tem a Assistência Domiciliar pelo plano de saúde, então você não precisa de uma negativa formal e pode entrar com a ação diretamente, bastando um bom relatório médico e a prova de que ela tem a Assistência Domiciliar.

O relatório médico deve preferencialmente indicar as doenças e terapias necessárias, descrevendo o paciente de forma que a família possa ler o relatório do médico e encontrar naquela descrição o exato quadro de saúde da pessoa enferma. Peça que o médico indique tudo, inclusive os remédios de uso contínuo.

 

O plano de saúde também pode ser condenada a fornecer Hospital de Retaguarda?

Sim, existem decisões judiciais determinando que o plano de saúde  forneça aos pacientes Hospital de Retaguarda. Quem define se o caso demanda Home Care ou Hospital de Retaguarda é o profissional de confiança do paciente ou da família, não o plano de saúde.

Se o médico entender que o melhor é o paciente não ter alta hospitalar completa, mas ao invés do Home Care ser indicado para continuar o tratamento em Hospital de Retaguarda, basta que ele justifique tal escolha e também será possível exigir isto da Operadora .

 

A pessoa que está doente não tem condições de assinar uma procuração, pois tem um problema neurológico grave, o que fazer?

Há algumas saídas, como pedir que o juiz nomeie uma pessoa como o curador especial do doente para permitir o trâmite da ação judicial. Isto é simples e seu advogado pode fazer.

 

Se o juiz não aceitar e se nenhum parente ou conhecido tiver uma procuração por instrumento público (aquelas feitas em Cartório) autorizando o procurador a cuidar dos interesses do doente, então pode ser necessário conseguir uma Curatela.

 

O que é uma Curatela?

A curatela é uma autorização que a Justiça concede para que alguém da família cuide dos interesses da pessoa que está doente. Claro que isto torna tudo um pouco mais burocrático, mas pode ser bem rápido também, pois o advogado terá que mover uma ação judicial para obter a "curatela provisória" e uma autorização judicial para que a pessoa enferma possa ser representada por alguém e contratar advogado e assinar procuração.

 

Para conseguir a curatela provisória o advogado precisa de um relatório médico que simplesmente explique a situação de saúde do doente e, se possível, diga que ele "não tem condições de exercer os atos da vida civil", ou seja, que o doente não consegue cuidar sozinho de seus interesses.

 

Fale sempre com um advogado especialista em plano de saúde que ele poderá lhe orientar a adotar as providências necessárias de forma rápida.

 

Tenho em casa uma pessoa que está doente, mas que quase não dá trabalho. Posso exigir o home care do plano de saúde?

Depende. Pode não ser tão simples caso o paciente precise apenas de alguém que administre seus remédios e cuide da limpeza e alimentação oral comum. Isto porque os cuidados de enfermagem não se confundem com aqueles de um mero acompanhante que faz companhia para que a pessoa doente, sem nenhum trabalho mais complexo.

 

O Home Care envolve um trabalho de cuidados mais complexos como o tratamento de escaras, administração de medicação mais complexa, aplicação de injeções, manipulação de sonda, entre tantos outros trabalhos mais complexos.

 

Posso afirmar que o paciente com sonda nasográstrica sempre precisará de Home Care?

Sim. Há muitos exemplos de pacientes que precisam de Home Care e dentre estes inúmeros exemplos estão os pacientes que usem gastrostomia (GTT), sonda nasográstica e etc.

 

Pacientes com escaras ou de que demandem cuidados mais complexos devem ter ajuda profissional de um enfermeiro ou auxiliar de enfermagem, pois não é papel de cuidador realizar curativos e manipular sonda, ou fazer aspiração, por exemplo. Isto é um trabalho técnico, que exige habilidade e conhecimento, não podendo ser papel do cuidador.

 

Já estou pagando enfermeiros, comprei alimentação enteral, aluguei equipamentos e etc. Posso exigir o ressarcimento dos gastos que tive na mesma ação judicial para conseguir Home Care pelo plano de saúde?

Sim, se o plano de saúde recusou este direito, sim. Separe todos os comprovantes de gastos até aqui.

 

Na mesma ação que será movida pedindo que a Justiça determine que a Operadora forneça Home Care será possível exigir todos os custos que você suportou desde que o Home Care foi solicitado e negado pela operadora, inclusive os gastos com alimentação enteral, tudo pode ser exigido da Operadora .

 

Tenho medo de exigir Home Care da Operadora e perder o plano de saúde. Isto pode ocorrer?

Não, isto não faz nenhum sentido. Ninguém pode cancelar o plano de saúde de um paciente que tenha entrado com ação judicial. Isto não existe.

 

Um plano de saúde só pode ser cancelado em caso de fraude ou inadimplência. Se não houver fraude e nem inadimplência maior que 60 dias a Operadora  e nenhum outro plano de saúde pode cancelar o contrato.

 

A mensalidade do plano de saúde pode subir porque alguém processou a operadora para ter Home Care?

Não, também não faz sentido. Os planos de saúde sofrem reajuste anual limitado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e desta forma o reajuste máximo é definido em igualdade para todos os que têm plano individual ou familiar. 

 

 

Qual plano de saúde deve fornecer Home care?

Todos, sem exceção. Esqueça o nome da operadora. O que importa para a lei é que haja indicação técnica do médico e que o paciente tenha um contrato com cobertura hospitalar como explicamos, pois home care nada mais é do que internação em regime domiciliar. Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Santa Casa, Assim, Kipp Saúde, QSaúde, Alice, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, APS, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de cobrir home care.

 

Demora muito uma ação judicial para buscar que o plano de saúde forneça o Home care?

Não necessariamente. Pode levar poucos dias. Havendo urgência o paciente não precisa esperar até o final da ação judicial para conseguir este direito, pois é possível ingressar com ação judicial e obter uma decisão LIMINAR, tecnicamente chamada de TUTELA DE URGÊNCIA, a fim de que o plano de saúde Operadora  forneça o home care.

A decisão sobre a liminar pode ser concedida em 48 horas, às vezes pode levar um pouco mais de tempo em cidades mais afastadas das capitais como algo entre 05 a 07 dias, mas a análise é sempre rápida. A liminar não encerra um processo, mas permite que o paciente consiga iniciar o tratamento.

 

 

obs. conteúdo meramente informativo procure seu médico

abs

Carla

https://www.eltonfernandes.com.br/plano-de-saude-deve-custear-tratamento-home-care