Fevereiro

– Leucemia (laço laranja)
– Câncer de vesícula biliar (laço verde)
– 4 de fevereiro: Dia Mundial do Câncer
–15 de fevereiro: Dia Internacional de Combate ao Câncer Infantil

 

FEVEREIRO - Roxo / Laranja: Apesar de ser mais curto que os demais, fevereiro é um dos meses com mais causas engajadas. 

O período é referente ao combate da conscientização da lúpus, do Mal de Alzheimer e da fibromialgia.

 O segundo mês do ano também tem uma campanha "alaranjada", para conscientizar sobre a leucemia.

 

 

CÂNCER BILIAR, LÚPUS, LEUCEMIA

 

Câncer: Direitos dos Pacientes > Conheça seus Direitos: Planos de Saúde; Rescisão do Contrato

 

• Equipe Oncoguia
• - Data de cadastro: 07/07/2015 - Data de atualização: 17/11/2020

 

Posso ser excluído do plano por causa da idade ou por gerar muitos custos para a operadora?
Nenhuma pessoa pode ser excluída do plano em razão da idade ou da sua condição de saúde. A exclusão só pode ocorrer em caso de fraude comprovada no preenchimento da declaração de saúde ou na hipótese de não pagamento das mensalidades por mais de 60 dias (consecutivos ou não) nos últimos 12 meses desde que seja comunicada até o 50º dia de inadimplemento.

A operadora pode romper ou rescindir o plano coletivo contratado pela minha empresa?
As regras para rescisão, neste caso, devem constar do contrato celebrado entre a empresa e a operadora do plano. De todo modo, na hipótese de cancelamento do plano privado de assistência à saúde pelo empregador que concede este benefício a seus empregados ativos e ex-empregados, a operadora que comercializa planos individuais deverá ofertá-los a esse universo de beneficiários. Além disso, a qualquer tempo, há o exercício da portabilidade, sem necessidade de cumprir novos períodos de carência.

 

 

 

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Carla

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Câncer: Direitos dos Pacientes > Conheça seus Direitos: Planos de Saúde; Plano de Saúde Legislação Compilada

 

• Equipe Oncoguia
• - Data de cadastro: 21/08/2015 - Data de atualização: 17/11/2020

 

Lei nº 9.656, de 03/06/1998 – dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Resolução Normativa ANS nº 44, de 24/7/2003 - dispõe sobre a proibição da exigência de caução por parte dos prestadores de serviços contratados, credenciados, cooperados ou referenciados das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde.

Resolução Normativa ANS nº 186, de 14/1/2009 – dispõe sobre a regulamentação da portabilidade das carências e sem a imposição de cobertura parcial temporária.

Resolução Normativa ANS nº 254, de 5/5/2011 – dispõe sobre a adaptação e migração para os contratos celebrados até 1º de janeiro de 1999.

Resolução Normativa ANS n° 259, de 1706/2011 -  dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.

Resolução Normativa ANS nº 279, de 24/11/2011 – dispõe sobre a regulamentação dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e revoga as Resoluções do Consu n.º 20 e 21, de 7 de abril de 1999.

Resolução Normativa ANS nº 382, de 29/06/2015 - dispõe sobre a proibição da exigência de caução por parte dos prestadores de serviços contratados, credenciados, cooperados ou referenciados das operadoras de planos de assistência à saúde.

Resolução Normativa ANS nº 428, de 7/11/2017 - atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Resolução Normativa ANS n° 438, de 3/12/2018 - Dispõe sobre a regulamentação da portabilidade de carências para beneficiários de planos privados de assistência à saúde, revoga a Resolução Normativa - RN n° 186, de 14 de janeiro de 2009, que dispõe sobre a regulamentação da portabilidade das carências previstas no inciso V do art. 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, e sem a imposição de cobertura parcial temporária, e revoga os artigos 1º, 3º, 4º e 7º e o §2º do artigo 9º, todos da RN n° 252, de 28 de abril de 2011, que dispõe sobre as regras de portabilidade e de portabilidade especial de carências.

Resolução Normativa ANS nº 439, de 3/12/2018 - dispõe sobre processo de atualização periódica do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

 

 

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Carla

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Câncer: Direitos dos Pacientes > Conheça seus Direitos: Planos de Saúde; Descredenciamento

 

• Equipe Oncoguia
• - Data de cadastro: 07/07/2015 - Data de atualização: 17/11/2020

O médico de minha confiança e o laboratório onde sempre fiz meus exames foram descredenciados pelo meu plano. Isso é permitido pela lei?
Sim. A operadora pode substituir ou até excluir de sua rede credenciada ou conveniada um profissional de saúde ou um estabelecimento que não seja um hospital, desde que mantenha a garantia de atendimento aos seus beneficiários. Além disso, toda e qualquer mudança da rede credenciada deverá ser informada ao consumidor.

O hospital onde eu pretendia fazer uma cirurgia foi descredenciado e substituído por outro hospital. Isso é permitido pela lei?
Depende. A operadora somente pode descredenciar uma unidade hospitalar de sua rede prestadora se substituí-la por outra equivalente, ou seja, do mesmo padrão de qualidade. Além disso, referida substituição deverá ser comunicada aos beneficiários e à ANS com 30 dias de antecedência.

O hospital onde eu pretendia fazer uma cirurgia foi descredenciado e não atende mais meu plano de saúde. Isso é permitido pela lei?
Depende. A operadora somente poderá excluir uma unidade hospitalar da sua rede credenciada se comprovar a manutenção da cobertura com padrões de qualidade equivalente e sem ônus adicional para o consumidor. A operadora deve ainda solicitar e obter autorização da ANS.

O que acontece comigo se eu estiver internada em um hospital e este vier a ser descredenciado?
Se o beneficiário do plano estiver internado no hospital na ocasião do seu descredenciamento, a operadora deverá arcar com todos os custos de internação até a alta hospitalar, a critério do médico que assiste o beneficiário.

 

 

 

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Dia Mundial do Câncer no dia 4 de fevereiro:Um importante dia internacional de Conscientização

 

O Dia Mundial do Câncer no dia 4 de fevereiro a cada ano é a iniciativa global liderada pela União Internacional para Controle do Câncer (UICC). Ao gerar conscientização mundial, melhorar a educação e catalizar ação pessoal, coletiva e governamental, estamos trabalhando juntos para reimaginar um mundo onde milhões de mortes evitáveis causadas pelo câncer são evitadas e o acesso ao tratamento e cuidado para pacientes de câncer é igual para todos, independente de quem você é ou onde você mora.

Criado em 2000, o Dia Mundial do Câncer transformou-se em um movimento positivo para todos, de todos os lugares se unirem sob uma só voz para enfrentar um dos nossos maiores desafios da história.

A cada ano, centenas de atividades e eventos ocorrem em todo o mundo, reunindo comunidades, organizações e indivíduos em escolas, empresas, hospitais, mercados, parques, centros comunitários, locais de culto, nas ruas e na internet, atuando como um lembrete poderoso que todos temos um papel a exercer na redução do impacto global do câncer.

O tema deste ano do Dia Mundial do Câncer, “Eu sou e eu vou”  trata-se somente de você e de seu compromisso de agir. Acreditamos que por meio de nossas ações positivas, juntos podemos alcançar a meta de reduzir o número de mortes precoces devido ao câncer e doenças não transmissíveis em um terço até 2030.

Junte-se a nós no dia 4 de fevereiro e fale e defenda um mundo livre de câncer.

Nossa hora de agir é agora.

https://www.worldcancerday.org/pt-br/sobre-nos

Câncer: Direitos dos Pacientes > Conheça seus Direitos: Planos de Saúde; Preços e Reajustes

 

• Equipe Oncoguia
• - Data de cadastro: 07/07/2015 - Data de atualização: 17/11/2020

Em quais momentos o meu plano de saúde pode sofrer aumento de preço?
Em duas situações:

• Reajuste por mudança de faixa etária: quando você completar uma idade que ultrapasse o limite da faixa etária na qual se encontrava antes. As regras são as mesmas para planos individuais/familiares e coletivos.
• Reajuste anual de variação de custos: ocorre anualmente, na data de aniversário do contrato. Trata-se de um aumento da mensalidade em função da alteração dos custos causada pelo aumento do preço, utilização dos serviços médicos e pelo uso de novas tecnologias. As regras para esse reajuste variam de acordo com a forma de contratação do plano (individual/familiar ou coletivo).

Como e quando ocorre o reajuste por mudança de faixa etária?
Existem 10 faixas etárias as quais admitem o reajuste do preço do plano:
      0 a 18 anos.
      19 a 23 anos.
      24 a 28 anos.
      29 a 33 anos.
      34 a 38 anos.
      39 a 43 anos.
      44 a 48 anos.
      49 a 53 anos.
      54 a 58 anos.
      59 anos ou mais.

O valor da mensalidade na 10º faixa etária pode ser, no máximo, seis vezes superior ao valor da 1ª faixa. A variação acumulada entre a 7ª e a 10ª faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a 1ª e a 7ª faixas.

O Estatuto do Idoso proíbe o aumento por mudança de faixa etária para pessoas a partir de 60 anos.

Como é feito o reajuste anual de variação de custos nos planos coletivos?
O reajuste anual será aplicado conforme as normas contratuais livremente combinadas entre a operadora de planos de saúde e a pessoa jurídica contratante (empresa, sindicato ou associação) e deverá ser comunicado à ANS em no máximo até 30 dias após o aumento do preço. Não é permitida a aplicação de reajustes diferenciados dentro de um mesmo contrato.

Como é feito o reajuste anual de variação de custos nos planos individuais/familiares?
O percentual de reajuste aplicado nos contratos individuais/familiares não poderá ser maior que o divulgado pela ANS e somente poderá ser aplicado uma vez ao ano, na data de aniversário do contrato.

Como acontecem os reajustes nos planos antigos?
Para a ANS, os reajustes nos planos antigos deverão seguir as regras estabelecidas no contrato.

 

 

 

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Carla

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Câncer: Direitos dos Pacientes > Conheça seus Direitos: Planos de Saúde; Cobertura Assistencial

 

• Equipe Oncoguia
• - Data de cadastro: 07/07/2015 - Data de atualização: 17/11/2020

Os planos de saúde podem se recusar a cobrir despesas com tratamento oncológico ambulatorial e hospitalar, tais como quimioterapia, radioterapia e procedimento cirúrgico?
De acordo com normas da ANS, o plano só é obrigado a oferecer o que estiver no contrato, de acordo com o tipo de plano e a cobertura para os procedimentos previstos na lista da cobertura mínima obrigatória estipulada pela ANS. Essa lista é também chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e pode ser acessada no site da ANS. Apesar do que estabelece a ANS, o Poder Judiciário tem entendido que os planos devem cobrir todas as despesas relacionadas a atendimentos indispensáveis para preservação da vida do beneficiário, de acordo com a indicação do médico que o assiste. O próprio Superior Tribunal de Justiça já decidiu que é o médico e não a operadora do plano de saúde quem tem a competência para indicar o tratamento a seu paciente. Além disso, a Lei dos Planos e Seguros de Saúde estabelece que o plano é obrigado a cobrir todas as despesas com tratamento oncológico, incluindo quimioterapia, radioterapia e cirurgia, observadas as condições e cobertura do tipo de plano contratado (ambulatorial/hospitalar).

É obrigatória a cobertura da cirurgia plástica reconstrutiva da mama decorrente do tratamento de câncer?
Sim. A lei exige a cobertura da cirurgia de reconstrução mamária e correção de eventuais assimetrias na mama saudável para os contratos celebrados a partir de 2 de janeiro de 1999. Há decisões dos tribunais garantindo tal cobertura mesmo em planos antigos.

Exames mais modernos como a mamografia digital e PET/CT devem ser cobertos pelo plano de saúde?
A ANS determina a cobertura obrigatória da mamografia digital para mulheres na faixa etária entre 40 e 69 anos de idade. A cobertura do PET/CT é obrigatória, segundo normas da ANS, para casos de linfoma, câncer pulmonar de células não pequenas, nódulo pulmonar solitário, câncer de mama metastático, câncer de cabeça e pescoço, câncer de esôfago localmente avançado, melanoma, câncer colorretal e tumores neuroendócrinos, de acordo com diretrizes clínicas da ANS. Porém,   inúmeras decisões judiciais têm determinado que o plano proceda à cobertura do PET/CT mesmo em situações não previstas pela ANS, desde que devidamente justificada pelo médico assistente. A ANS estabelece ainda que, em caso de indisponibilidade de rede prestadora de serviços para realização do PET/CT na localidade da residência do beneficiário, a operadora de plano de saúde deve disponibilizar o exame na localidade mais próxima, sem a obrigatoriedade e cobertura de remoção e transporte.

Os planos de saúde devem cobrir transplantes de medula óssea para tratamento de câncer?
Sim. É obrigatória a cobertura de transplante de medula óssea, tanto o autólogo (em que se utiliza a medula do próprio paciente) como o alogênico (em que se utiliza a medula proveniente de outra pessoa), devendo ser cobertas despesas assistenciais com doadores vivos; medicamentos utilizados durante a internação; acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção. O transplante de medula óssea é muitas vezes indicado para tratamento de leucemia e linfoma.

Pacientes com câncer de próstata que realizaram prostatectomia têm alguma cobertura especial?
Pacientes com incontinência urinária grave após prostatectomia para tratamento de câncer de próstata têm direito à cobertura de tratamento cirúrgico para implantação de esfíncter artificial.

Os planos de saúde podem limitar o tempo de internação do paciente?
Não. É vedado o estabelecimento de prazo máximo de internação hospitalar, seja em enfermaria, apartamento ou leitos de alta tecnologia (CTI, UTI ou similares). Cabe ao médico determinar o tempo necessário de internação.

Existe algum limite para o número de consultas ou exames que podem ser feitos?
Não pode haver limitação de cobertura para consultas médicas e fisioterápicas, exames e número de dias em internações.

Existe algum limite para o número de sessões de psicoterapia, terapia ocupacional, consultas com nutricionistas e fonoaudiólogos?
A ANS estabelece os seguintes limites, que ainda dependerão do tipo e grau da doença da qual o beneficiário é portador:

Serviço	Número de sessões/ano
Fonoaudiologia	Até 48 consultas/sessões
Nutrição	Até 18 consultas/sessões
Psicologia	Até 40 consultas/sessões
Terapia ocupacional	Até 40 consultas/sessões

Se o paciente precisar de um número maior de atendimentos, deve solicitar um relatório detalhado ao profissional de saúde enfatizando a necessidade das sessões adicionais. Se, mesmo apresentando o relatório médico, o plano negar a cobertura, o beneficiário poderá questionar judicialmente. O Poder Judiciário tem decidido em vários casos pela impossibilidade de restringir o número dessas sessões quando devidamente justificado.

Se meu plano cobrir somente acomodação em enfermaria e não houver leito disponível no momento da internação, preciso pagar por quarto particular?
Não. Nesse caso, o acesso será garantido em uma acomodação de nível superior, sem custo adicional ao beneficiário do plano.

É permitida a cobrança de cheque-caução por parte da rede prestadora?
É proibida, em qualquer situação, a exigência de cheque-caução, depósito de qualquer natureza, nota promissória ou quaisquer outras formas de garantia de pagamento por parte da rede prestadora no ato ou anteriormente à prestação do serviço.

O meu plano é obrigado a cobrir despesas com internação domiciliar?
De acordo com normas da ANS, o plano pode substituir a internação hospitalar pela internação domiciliar. Se optar pela substituição da internação para o ambiente domiciliar, o plano deverá cobrir todos os procedimentos diagnósticos e terapêuticos aos quais o paciente teria direito se estivesse internado no hospital. Nos casos em que a assistência domiciliar não ocorrer em caráter de substituição à internação hospitalar, a cobertura deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.

Contratei um plano de saúde, mas, quando preciso, só há vaga em médicos e laboratórios muito distantes da minha casa. Isso é permitido?
O plano de saúde deve garantir as coberturas de assistência à saúde considerando a abrangência geográfica do plano contratado. A rede assistencial (hospitais, clínicas, profissionais e laboratórios) de cada plano de saúde é monitorada pela ANS. Se as coberturas não forem garantidas nos locais contratados, o beneficiário deverá apresentar reclamação à ANS.

É obrigatória a cobertura de despesas com acompanhante?
As operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir despesas de acompanhantes quando o paciente for menor de 18 anos, maior de 60 anos ou for pessoa com deficiência ou mobilidade reduzida (independentemente da idade).

 

 

 

 

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Câncer: Direitos dos Pacientes > Conheça seus Direitos: Planos de Saúde; Urgência e Emergência

• Equipe Oncoguia
• - Data de cadastro: 07/07/2015 - Data de atualização: 17/11/2020

Qual a diferença entre urgência e emergência?
Situações de urgência são casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional e que necessitam de cuidados imediatos. Já casos de emergência são aqueles que implicam risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Os atendimentos de urgência/emergência precisam de autorização prévia?
Não. A operadora do plano de saúde não pode utilizar nenhum mecanismo que impeça ou dificulte atendimento do beneficiário nessas situações. Vale relembrar que a rede prestadora não poderá exigir do paciente nenhum tipo de garantia de pagamento como cheque-caução ou equivalente.

Após contratar um plano de saúde, quando posso ter cobertura para urgência/emergência?
A partir de 24 horas da vigência de seu contrato. De acordo com regras da ANS, a cobertura para os atendimentos de urgência/emergência prestados a pacientes com carência para internação hospitalar ainda não cumprida ficará limitada às primeiras 12 horas, tempo necessário para, em tese, estabilizar o quadro do paciente. Essa prática, contudo, tem sido condenada pelo Poder Judiciário, o qual já decidiu, em inúmeros casos, que a cobertura para atendimento de urgência/emergência não pode ficar restrito às primeiras 12 horas, mas sim até o momento da alta hospitalar do paciente.

Quando é garantido o reembolso de minhas despesas em caso de urgência/emergência?
O reembolso para qualquer serviço, inclusive de urgência e emergência, será correspondente ao valor previsto no seu contrato e deverá ser pago no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação que comprova a despesa. Caso não haja previsão contratual de reembolso, deverá ser restituído o valor integral desembolsado pelo beneficiário.

Como proceder para ser reembolsado nos contratos que preveem “livre escolha” mais a disponibilidade de rede credenciada?
Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente. Se o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou não houver previsão contratual de tabela de reembolso, o reembolso deverá ser integral.

Meu plano de saúde não prevê a possibilidade de eu escolher um médico ou hospital a meu critério e ser reembolsado por esse atendimento (livre escolha). Se eu não conseguir um médico credenciado, posso escolher o médico e solicitar o reembolso?
Caso não consiga agendar um médico credenciado, você deve entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde. A operadora deve lhe dar um número de protocolo e garantir o atendimento dentro dos prazos máximos de atendimento. Encerrado o prazo legal sem que a operadora tenha garantido o atendimento nas condições referidas acima, o próprio beneficiário pode escolher o prestador e depois solicitar o reembolso.

Caso haja necessidade de locomoção para outro município, como a operadora do plano irá custear as despesas? Haverá reembolso destas despesas?
A operadora do plano de saúde deve se responsabilizar diretamente pelo custeio das despesas com transporte, ficando a seu critério a utilização de recursos próprios ou de terceiros. No caso da utilização de recursos de terceiros o pagamento deve ser realizado pela operadora diretamente à empresa responsável pelo transporte. Se o beneficiário do plano de saúde for obrigado a pagar pelo transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.

 

 

 

 

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Carla

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Câncer: Direitos dos Pacientes > Conheça seus Direitos: Planos de Saúde; Doenças ou Lesões Preexistentes

 

• Equipe Oncoguia
• - Data de cadastro: 07/07/2015 - Data de atualização: 17/11/2020

O que se entende por doenças ou lesões preexistentes?
São as doenças ou lesões que o beneficiário do plano de saúde tinha conhecimento no momento da assinatura do contrato. Se você possuía uma doença ou lesão que já existia antes da contratação do plano, porém não tinha conhecimento desse fato, ela não poderá ser considerada como doença ou lesão preexistente.

Posso ser impedido de contratar um plano pelo fato de já possuir alguma doença ou lesão?
Não. A Lei dos Planos e Seguros de Saúde garante a todos o direito de contratar um plano de saúde. Quando você for portador de doença ou lesão preexistente, poderá sofrer restrição ao uso do plano durante o prazo máximo de 24 meses, porém, somente para procedimentos de alta complexidade, eventos cirúrgicos e leitos de alta tecnologia (UTI e similares) relacionados à doença declarada. Ao preencher sua declaração de saúde, sempre informe as doenças ou lesões de que saiba ser portador.

Em que momento devo avisar a operadora de plano de saúde sobre alguma doença ou lesão preexistente?
Apenas no momento da contratação do plano, ao preencher a Declaração de Saúde. Não permita que nenhuma outra pessoa preencha essa declaração por você, salvo impossibilidade, de modo a evitar que as informações não estejam de acordo com seu verdadeiro estado de saúde.

O que é a declaração de saúde e qual o seu objetivo?
Trata-se de um questionário que deve ser preenchido no ato da contratação do plano. Nele, você deve informar as doenças ou lesões de que tenha conhecimento naquele momento.

A Declaração de Saúde tem por objetivo solicitar ao beneficiário informações a respeito de seu estado de saúde e de possíveis doenças ou lesões que saiba ser portador ou sofredor e tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual ao plano de saúde, para que a operadora saiba e possa, caso seja do seu interesse, oferecer cobertura parcial temporária (CPT). Não podem ser utilizadas neste formulário perguntas sobre hábitos de vida, fatores de risco, sintomas e tampouco sobre o uso de medicamentos.

O que devo fazer se eu tiver dúvidas no preenchimento da declaração de saúde?
Você poderá ser orientado, sem custos, por um médico indicado pela operadora do plano de saúde, ou poderá  – o que é mais indicado – escolher um profissional da sua confiança. Nesse último caso, você deverá arcar diretamente com os custos dessa orientação.

O que pode acontecer se eu omitir alguma informação sobre doenças ou lesões preexistentes na declaração de saúde?
A omissão de informações sobre doenças ou lesões preexistentes pode ser considerada fraude e levar à suspensão ou à rescisão do contrato, mas isso apenas pode ocorrer após o julgamento de processo administrativo pela ANS aberto a pedido da operadora. Enquanto o processo administrativo estiver em análise, os atendimentos pelo plano não poderão ser suspensos ou cancelados. Se a fraude for confirmada pela ANS, além da suspensão ou rescisão do plano, você poderá ser obrigado a reembolsar à operadora todos os gastos com a doença ou lesão preexistente.

Posso ser obrigado pela operadora do plano a realizar algum exame antes da contratação?
Sim. O interessado em contratar um plano de saúde poderá ser submetido à perícia ou a exame para constatação ou não de alguma doença ou lesão preexistente. Se realizado esse procedimento, a operadora não poderá alegar qualquer omissão de informação sobre doença ou lesão preexistente na declaração de saúde.

A operadora do plano de saúde pode restringir o atendimento caso eu declare ser portador de doença ou lesão preexistente?
Nos contratos antigos é muito comum o plano se recusar a cobrir despesas relativas a doenças ou lesões preexistentes, prática que tem sido condenada pelo Poder Judiciário. Nos contratos novos, a Lei dos Planos de Saúde admite que se estabeleça um período de carência não superior a 24 meses para cobertura de procedimentos relacionados à doença ou lesão preexistente. Após esse período, o beneficiário passa a gozar de cobertura integral.

Quais coberturas poderão ser limitadas enquanto eu estiver no período de carência para doença ou lesão preexistente?
Não serão cobertos pelo plano de saúde procedimentos cirúrgicos e de alta complexidade e leitos de alta tecnologia relacionados apenas às doenças ou lesões preexistentes que tenham sido declaradas no momento da contratação do plano. Portanto, quando não tiverem sua causa relacionada à doença ou lesão preexistente, os procedimentos deverão ser cobertos pelo plano de saúde, respeitados os demais tipos de carência.

Existe alguma forma de contratar um plano de saúde sem a necessidade de cumprir o período de carência para doença ou lesão preexistente?
Sim. A empresa que vende o plano de saúde pode sugerir um agravo na mensalidade. Agravo significa um acréscimo temporário no valor da mensalidade, oferecido ao consumidor que declare ser portador de doenças ou lesões preexistentes para que ele tenha direito integral à cobertura, mesmo para os atendimentos relacionados a essas doenças ou lesões. Os valores do agravo serão estabelecidos por livre negociação entre a operadora e o consumidor, e esse tema deverá constar em termo aditivo contratual específico.

Se meu plano for coletivo, eu também preciso cumprir o período de carência para doenças ou lesões preexistentes?
Nem sempre. Nos contratos coletivos empresariais com 30 ou mais participantes, não poderá haver agravo ou cobertura parcial temporária.

 

 

 

 

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Câncer: Direitos dos Pacientes > Conheça seus Direitos: Planos de Saúde; Entenda as terminologias

 

• Equipe Oncoguia
• - Data de cadastro: 07/07/2015 - Data de atualização: 17/11/2020

ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência reguladora de planos de saúde do Brasil. Vinculada ao Ministério da Saúde, ela atua em todo o país na regulação, normatização, controle e fiscalização de planos de saúde.

Abrangência geográfica
O termo "abrangência geográfica" é utilizado para delimitar as localidades onde o beneficiário poderá ser atendido. A cobertura geográfica deve ser obrigatoriamente especificada no contrato. Ela pode abranger um município (cobertura municipal), um conjunto específico de municípios, um Estado (cobertura estadual), um conjunto específico de estados, todo o país (cobertura nacional) ou mesmo outros países (cobertura internacional).

Operadoras de planos de saúde
As operadoras são empresas que vendem planos de saúde. Antes de contratar um plano, verifique se a operadora e o plano do seu interesse possuem registro na ANS. Veja também a avaliação da qualidade das operadoras e o índice de reclamações contra elas. Para isso, consulte www.ans.gov.br ou ligue para o Disque ANS: 0800 701 9656.

Rede prestadora
É o conjunto de profissionais e estabelecimentos de saúde (profissionais de saúde, clínicas, laboratórios e hospitais) próprios, credenciados ou referenciados pelos planos de saúde. Verifique se a rede credenciada oferecida atende às suas necessidades, identificando quais hospitais estarão à sua disposição, bem como a localização de cada um. As operadoras são obrigadas a informar ao consumidor e divulgar no seu site da internet toda a rede prestadora de cada plano.

Formas de contratação

• Plano de saúde individual/familiar: contratado diretamente pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar.
• Plano de saúde coletivo empresarial: contratado por uma empresa ou instituição para seus funcionários, com ou sem seus respectivos grupos familiares.
• Plano de saúde coletivo por adesão: contratado por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, com ou sem seus respectivos grupos familiares.

Tipos de cobertura assistencial
No momento da contratação do seu plano de saúde, você poderá optar por um ou mais tipos de cobertura assistencial. É muito importante se atentar a esta escolha, pois o tipo escolhido definirá o que você terá direito de receber do plano.

• Plano ambulatorial: inclui os atendimentos em consulta, sem limite de quantidade, e os procedimentos diagnósticos e terapêuticos para os quais não seja necessária internação hospitalar, além de cobertura para pré-natal.
• Plano hospitalar sem obstetrícia: inclui os atendimentos e procedimentos realizados durante a internação hospitalar, inclusive as cirurgias odontológicas buco-maxilares. Esse plano não oferece cobertura ambulatorial, ou seja, não dá direito a consultas, exames, tratamentos e outros procedimentos feitos sem internação hospitalar.
• Plano hospitalar com obstetrícia: além do que está incluído no plano sem obstetrícia, o plano com obstetrícia inclui pré-natal, parto e pós-parto. É garantido o atendimento ao recém-nascido, por 30 dias, assim como sua inscrição como dependente sem o cumprimento de carências pelo bebê, desde que elas tenham sido cumpridas anteriormente pelo titular do plano.
• Plano odontológico: inclui os procedimentos odontológicos realizados em consultório. As cirurgias odontológicas que necessitem de estrutura hospitalar só serão integralmente cobertas se o plano hospitalar também tiver sido contratado.
• Plano referência: garante assistência ambulatorial, hospitalar e obstetrícia, com acomodação em enfermaria, no território nacional. Este tipo de plano deve ser obrigatoriamente oferecido pelas empresas que vendem planos de saúde.
• Combinações de planos: as empresas que vendem planos de saúde podem oferecer combinações diferentes tipos de planos. Caberá ao consumidor escolher o que for mais conveniente às suas necessidades.

Época da contratação do plano

• Plano antigo: contrato celebrado antes de 2 de janeiro de 1999 (início da vigência da Lei nº 9.656/98 – Lei dos Planos e Seguros de Saúde). A ANS entende que esses contratos não estão sujeitos à sua fiscalização, nem aos termos da Lei dos Planos de Saúde. Muitas vezes, esses contratos trazem cláusulas com exclusões e limitações no atendimento, a exemplo de procedimentos relacionados a doenças crônicas ou infecciosas, como Aids, câncer, diabetes, doenças do coração, entre outras. Algumas cláusulas restritivas de direitos presentes nos contratos dos planos antigos são manifestamente abusivas nos termos do Código de Defesa do Consumidor e, por isso, o Poder Judiciário as considera nulas.
• Plano novo: contrato celebrado a partir do dia 2 de janeiro de 1999. Sujeita-se à fiscalização da ANS, bem como aos dispositivos da Lei dos Planos de Saúde e do Código de Defesa do Consumidor. Nos contratos novos, os planos estão obrigados a cobrir todas as doenças listadas na CID (Classificação Internacional de Doenças), da Organização Mundial de Saúde. Ainda assim, há diversos abusos e limitações de atendimento ao paciente, situação que pode ser revertida por meio de reclamação à ANS ou questionamentos judiciais.
• Plano adaptado: contrato celebrado antes de 2 de janeiro de 1999, mas posteriormente adaptado às regras da Lei dos Planos e Seguros de Saúde, passando a garantir as mesmas coberturas presentes nos contratos novos. Pelas normas da ANS hoje vigentes, o aumento da mensalidade do plano, no caso de adaptação, não poderá ser superior a 20,59%, não precisando o beneficiário cumprir novos prazos de carência.

Prazos de carência
Carência é o período em que o beneficiário do plano de saúde não tem direito a algumas coberturas. Os prazos máximos de carência são: 24 horas para urgências e emergências, 300 dias para parto a termo (em gestações com mais de 37 semanas), 24 meses para doenças preexistentes e 180 dias para consultas, exames, tratamentos, internações e cirurgias. Se a empresa que vender o plano de saúde oferecer redução nos prazos de carência, exija esse compromisso por escrito.

Preços dos planos de saúde
Os preços variam de acordo com a faixa etária, cobertura, rede credenciada, abrangência geográfica e percentual de coparticipação. Na hora de contratar um plano,  desconfie de vantagens exageradas ou de preços muito baixos.

Diferenças de preços entre faixas etárias
Os preços dos planos de saúde podem variar de acordo com as faixas etárias dos beneficiários. Por exemplo, o preço de um plano para um indivíduo de 20 anos tende a ser inferior do que o preço cobrado para alguém com 60 anos. Isso porque uma pessoa idosa, em geral, precisa de cuidados médicos com mais frequência. Para que as operadoras não dificultem o acesso das pessoas mais idosas aos planos de saúde, a ANS estabeleceu limitações com relação às variações entre as faixas etárias. O preço da última faixa etária não pode ser mais de seis vezes o valor estabelecido para a primeira faixa.

Pagamento das mensalidades
As mensalidades dos planos de saúde devem ser pagas sem atraso. Se os períodos de atraso no pagamento somados ao longo dos últimos 12 meses forem superiores a um total de 60 dias, corridos ou não, a operadora poderá rescindir seu contrato, desde que você seja comunicado até o 50º dia de atraso do pagamento da mensalidade.

Pagamento em coparticipação
Nos planos em que haja coparticipação, além da mensalidade, o beneficiário arca com parte do valor de alguns procedimentos quando utilizá-los. Todas as condições para a coparticipação devem estar claras no contrato.

Observação: para tratamentos cirúrgicos, radioterápicos e quimioterápicos, os valores de coparticipação devem ser expressos no contrato, em valor fixo e global para o procedimento, não podendo ser aplicados percentuais e, ainda, não podendo ser cobrados valores por procedimentos isolados (medicamentos, órteses, próteses e materiais especiais utilizados nos referidos procedimentos). O valor a ser suportado pelo paciente tem de estar de acordo com o praticado no mercado, não podendo ser fator que impeça o paciente de realizar seu tratamento ou usufruir dos serviços de saúde. A ANS veda e considera ilegal a imposição de percentual ou franquia pelas operadoras de saúde que estimulem o não uso, pelos beneficiários, das coberturas do plano de assistência à saúde contratado. Para a ANS, esta prática caracteriza-se como "fator restritivo severo”. Esta foi a orientação contida na solicitação de informação via Lei de Acesso à Informação feita pelo Instituto Oncoguia à ANS. Confira aqui o teor desta solicitação. (http://www.oncoguia.org.br/pub//10_advocacy/Planos_Coparticipativos.pdf)

(RESUMO ABAIXO):
 

Dados do Pedido

Protocolo:      25820002398201581

Solicitante:     Instituto Oncoguia

Data de abertura: 04/08/2015 14:55 

Orgão Superior Destinatário:  MS – Ministério da Saúde 

Orgão Vinculado Destinatário:  ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar 

Prazo de atendimento:    03/09/2015 

Situação:   Respondido 

Status da Situação:   Acesso Concedido (Resposta solicitada inserida no e-SIC) 

Forma de recebimento da resposta: Pelo sistema (com avisos por email) 

 Resumo: Planos Coparticipativos

Detalhamento:  Sobre a coparticipação do beneficiário de plano de saúde

a) além da Resolução CONSU 8/1998, existe alguma outra norma que trate da coparticipação?

 b) é possível estabelecer coparticipação em percentual sobre o valor do tratamento ou do serviço em casos de internação? E nos procedimentos ambulatoriais? 

c) a operadora pode estabelecer percentual de coparticipação no caso de procedimentos oncológicos (quimioterapia, radioterapia e cirurgia)?

 d) o art. 2º, VII, da Resolução CONSU 8/1998, veda o estabelecimento de fator restritor severo ao acesso aos serviços. No entendimento da ANS, qual seria o limite do fator restritor para que não seja considerado severo? Existe alguma nota técnica ou estudos sendo realizados pela ANS para melhor definição desse fator? 

 

Dados da Resposta

Data de resposta:  31/08/2015 15:05  

Tipo de resposta: Acesso Concedido 

Classificação do Tipo de resposta: Resposta solicitada inserida no e-SIC 

Resposta:    Prezados, 

Em atendimento à demanda encaminhada a essa agência reguladora por meio do SIC, a Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS informa o que segue: 

a) Além da Resolução CONSU 8/1998, existe alguma outra norma que trate da coparticipação? 

Sim, a Resolução Normativa – RN que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos, vigente atualmente por meio da Resolução 338/2013. O art. 21 da referida RN dispõe no art. 21, inciso II, as condições de co-participação para internação hospitalar. 

b) É possível estabelecer coparticipação em percentual sobre o valor do tratamento ou do serviço em casos de internação? E nos procedimentos ambulatoriais? 

A operadora não poderá estabelecer co-participação em percentual sobre o valor do tratamento ou do serviço em casos de internação. O art. 2º , inciso VIII da CONSU 08/98 veda, em casos de internação, fator moderador, em forma de percentual por evento, com exceção das definições específicas em saúde mental. Desta forma, a cobrança deverá ser um valor fixo pela internação como um todo e não separadamente para cada procedimento referente a esta. A coparticipação nos procedimentos ambulatoriais poderá ser em percentual. 

A referida CONSU, no art 2º, inciso VII também veda à operadora de estabelecer co-participação que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso. Qualquer mecanismo de regulação, adotado pela operadora de planos privados de assistência à saúde, deverá ser informado de maneira clara e previamente ao consumidor, no material publicitário do plano ou seguro, no instrumento de contrato e no livro ou indicador de serviços da rede.

A RN 338/2013, no art 21, inciso II prevê que “quando houver previsão de mecanismos financeiros de regulação disposto em contrato para internação hospitalar, o referido aplica-se a todas as especialidades médicas, contudo a coparticipação nas hipóteses de internações psiquiátricas somente poderá ser exigida considerando os seguintes termos, que deverão ser previstos em contrato:

a) somente haverá fator moderador quando ultrapassados 30 dias de internação contínuos ou não, nos 12 meses de vigência; e 

b) a coparticipação poderá ser crescente ou não, estando limitada ao máximo de 50% do valor contratado.” 

c) A operadora pode estabelecer percentual de coparticipação no caso de procedimentos oncológicos (quimioterapia, radioterapia e cirurgia)?

Todos os mecanismos de regulação adotados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde devem estar dispostos de maneira clara e previamente ao consumidor, no material publicitário do plano ou seguro, no instrumento de contrato e no livro ou indicador de serviços da rede. 

Entretanto, a operadora deverá cobrar a co-participação no procedimento como um todo, não incidindo a co-participação separadamente para medicamentos, órteses, próteses e materiais especiais utilizados nos referidos procedimentos.  

d) O art. 2º, VII, da Resolução CONSU 8/1998, veda o estabelecimento de fator restritor severo ao acesso aos serviços. No entendimento da ANS, qual seria o limite do fator restritor para que não seja considerado severo? 

Existe alguma nota técnica ou estudos sendo realizados pela ANS para melhor definição desse fator?"   

Com relação ao questionamento a respeito do que seria considerado “fator restritivo severo” nos termos da Resolução CONSU nº 08/98, destaca-se a definição estabelecida na Súmula Normativa nº 7, de 27 de junho de 2005: “A proposta de implementação pelas operadoras de mecanismos que estimulem o não uso, pelos beneficiários, das coberturas do plano de assistência à saúde contratado, por meio de desconto, concessão de pontuação para troca por produtos, ou outra prática análoga, é vedada pelo inc. VII do art. 2° da Resolução Consu nº 8/98, por constituir-se fator restritivo severo ao acesso dos beneficiários aos procedimentos disponibilizados”. Nos termos desta súmula, entende-se que fator restritivo severo, em se tratando de fator moderador, seria a instituição de valores de coparticipação e/ou franquia que induzisse os beneficiários ao “não uso” das coberturas do plano. Não há, contudo, na atual regulamentação da ANS, um limite financeiro a partir do qual considera-se um valor de coparticipação e/ou franquia “restritivo severo ao acesso aos serviços”.

Destaca-se que está em estudo no âmbito da ANS a implementação de normativo definindo regras mais específicas para coparticipação e franquia.

Cabe-nos ainda informar que Vossa Senhoria tem a faculdade de apresentar recurso à presente resposta, no prazo de 10 dias, a contar do recebimento desta, o qual será apreciado pela Diretora Adjunta, Sra. Flávia Tanaka, nos termos do art.15 da Lei 12.527/2011 c/c art. 21 do Decreto nº 7.724/2012.

Atenciosamente, 

Equipe SIC/ANS