Como tratar a LMA refratária e recorrente?
A maior parte dos pacientes alcança a remissão logo no início do tratamento. Entretanto, alguns pacientes têm células cancerígenas residuais na medula, mesmo após um tratamento de indução. Esta situação pode ser chamada de “leucemia refratária”. Entre 10% a 40% dos recém-diagnosticados não apresentam uma remissão completa com a terapia de indução.
As opções de tratamento para pacientes com leucemia refratária incluem:
- Estudo clínico
- Cuidados paliativos
- Quimioterapia intensiva
- Dentre os tratamentos mais intensivos estão:
Cladribina+citarabina+granulócitos+mitoxantrona ou idarrubicina
Altas doses de citarabina
Fludarabina + citarabina + G-CSF + idarrubicina
Etoposide + citarabina + mitoxantrona
Clofarabina + citarabina + G+CSF + idarrubicina
- Tratamento menos agressivos
Doses menos agressivas de citarabina
Agentes hipometilantes (azaciditina ou decitabina)
Para a mutação FLT3-ITD – sorafenibe ou midostaurin
Agentes hipometilantes + agente para FLT3 (azaciditina ou decitabina + midostaurin)
NOVOS TRATAMENTOS E ESTUDOS CLÍNICOS
Atualmente, pessoas que recebem o diagnóstico de LMA são tratadas com a mesma quimioterapia que vem sendo usada há 40 anos. A Leucemia Mielóide Aguda continua sendo um dos tipos de câncer mais difíceis de tratar. Desenvolver tratamentos que curem pacientes com todas as idades e subtipos da LMA ainda é um desafio.
Dado que metade dos pacientes com LMA têm mais de 70 anos de idade, há uma grande necessidade de novas terapias para pessoas mais velhas que sejam menos tóxicas que os regimes quimioterápicos usados atualmente.
Quais são os novos tratamentos para Leucemia Mieloide Aguda recentemente aprovados?
Terapia alvo
Trata-se de um tratamento que usa drogas ou outras substâncias para bloquear a ação de certas enzimas, proteínas ou moléculas envolvidas no crescimento e sobrevida das células cancerígenas, causando menos prejuízo para as células saudáveis. Os novos medicamentos desse tipo que já estão aprovados no Brasil são:
Inibidor FLT3
Aproximadamente 1/3 dos pacientes com LMA tem esta mutação. Ela é responsável pela proliferação e sobrevivência das células doentes. A midostaurina, destinada aos pacientes adultos com LMA recém diagnosticada e que tenham a mutação do gene FLT3, é comercializada na forma de cápsula mole, para uso oral. Este medicamento deverá ser combinado com o tratamento por quimioterapia padrão de indução, primeira fase de combate às células cancerígenas, com o uso dos quimioterápicos daunorrubicina e citarabina. Na etapa da quimioterapia de consolidação, que corresponde a uma segunda fase do tratamento, a midostaurina será usada em combinação com o medicamento citarabina em altas doses. Depois, o novo medicamento será utilizado na etapa de manutenção da terapia.
Inibidor do BCL-2
Uma mutação no gene BCL-2 permite que as células do câncer invadam e escapem do processo de morte celular. O Venetoclax, um inibidor do gene BCL-2, liga-se à célula doente e a leva à morte. O medicamento vem sendo utilizado em combinação com um agente hipometilante, ou em combinação com citarabina em baixa dose, em pacientes recém diagnosticados com LMA e que não são elegíveis para quimioterapia intensiva.
Estudos clínicos
Pacientes com LMA são encorajados a participar dos estudos clínicos. Estes estudos testam novas drogas e medicamentos, antes mesmo deles serem aprovados pela ANVISA. Cada nova droga ou tratamento passa por uma série de fases antes de se tornar parte de uma terapia. Os estudos clínicos são cuidadosamente designados e rigorosamente revisados por especialistas e pesquisadores para garantir o máximo de segurança e precisão científica possível. Participar de um destes estudos pode, inclusive, ser uma das melhores opções de terapias disponíveis.
Estudos clínicos são designados para serem precisos e muito seguros. Existem estudos para pacientes recém-diagnosticados, para pacientes com doença avançada e/ou que são intolerantes ou resistentes aos medicamentos. Eles são importantes promessas para crescer o número de remissões e encontrar a cura para a LMA.
Quais são os novos tratamentos para LMA que estão sendo pesquisados?
Pesquisadores estão tentando achar novas drogas e novos esquemas de tratamentos que sejam mais efetivos e seguros para a LMA. Eles estão estudando novas substâncias e também analisando o uso daquelas já existentes oferecidas em diferentes doses e em diferentes regimes. Alguns novos medicamentos já foram aprovados para uso mas outros ainda continuam em análise.
Terapias alvo para LMA que estão sendo pesquisadas
Inibidor FLT3
Sorafenibe, quizartinibe e crenolanib são inibidores que tem como alvo esta mutação. Gilteritinib é um inibidor de tirosina quinase para o FLT3/AXL no tratamento de pacientes com LMA refratária. Estas drogas mostraram ação contra as células cancerígenas, especialmente quando combinadas com quimioterapia.
Inibidores de IDH1 e IDH2
Estas mutações genéticas são causadas por células que permanecem imaturas e crescem muito rápido. Inibidores de IDH estão sendo estudados, incluindo o enasidenib.
Inibidores PLK
Volasertib é um potente inibidor que vem sendo estudado. A droga é designada para inibir a atividade de gene PLK1, uma enzima que regula a divisão celular. Tal inibição resulta na morte das células doentes.
Inibidor HDAC
O inibidor de histona desacetilase é uma substância que causa uma mudança química para a divisão das células. Os inibidores de HDAC estão sob estudos clínicos e incluem vorinostat, pracinostat e panobinostat.
Adicionalmente, esta terapia foi combinada com azatidicina para pacientes recém-diagnosticados, que tinham mais de 75 anos e eram inelegíveis ao uso de quimioterapia intensa.
Imunoterapia
Um tipo de terapia biológica designada para aumentar ou suprimir o sistema imune, que ajuda o corpo a brigar contra o câncer. Ela usa materiais de seres vivos ou feitos em laboratório para alcançar ou restaurar o sistema imune.
Tratamento com anticorpo monoclonal
Este tratamento é um tipo de terapia alvo que está sendo estudado para tratar a LMA. Anticorpos são parte do sistema imune. Normalmente, o corpo cria anticorpos em resposta a um antígeno como as bactérias, vírus, ou até mesmo as células cancerígenas. Os anticorpos se ligam aos antígenos para ajudar a destruí-lo.
Pesquisadores estão analisando antígenos específicos, incluindo CD33, um marcador que encontra a maioria das células doentes. Gemtuzumab ozogamicin é um anticorpo monoclonal com a toxina calicheamicin anexada a ele. Quando o gemtuzumab ozogamicin se anexa ao antígeno CD33, ele resulta na morte das células mieloides. Ele vem sendo estudado em combinação com outras substâncias.
Vacina
Pesquisadores estão desenvolvendo vacinas que podem personalizar e estimular, individualmente, um sistema imune mais forte e que responda contra o câncer.
Terapia CAR-T cell
Esta é uma promessa para um novo caminho de como usar o sistema imune contra a leucemia. Para esta técnica, as células imunes, chamadas por “células T” são retiradas do sangue do paciente e alteradas em laboratório para criarem antígenos receptores quiméricos (em inglês, CARs), que irão ajudá-los a atacar as células leucêmicas. As células T, desenvolvidas no laboratório e infundidas novamente no sangue do paciente procuram as células doentes para atacá-las.
FAZER O ACOMPANHAMENTO DA LMA, ATRAVÉS DA REALIZAÇÃO DE EXAMES, É IMPORTANTE!
Alguns exames que foram realizados para diagnosticar a LMA podem ser repetidos para:
1. Acompanhar os efeitos do tratamento
Para serem tomadas decisões sobre continuar, intensificar, mudar ou parar o tratamento. Após o tratamento, os pacientes que entram em remissão e têm uma resposta completa à terapia continuam sendo examinados regularmente pelo seu médico. Avaliações da saúde como um todo, contagem de células e, se indicado, amostras da medula, também podem ser pedidas periodicamente. É possível que o tempo deste acompanhamento fique mais espaçado, mas ela continuará por um bom tempo.
2. Identificar efeitos colaterais tardios.
Crianças e jovens adultos que realizaram o tratamento para a LMA podem ter um risco maior para problemas cardíacos, outros cânceres, problemas neurológicos e cognitivos. Ao menos por um ano, estes pacientes receberão acompanhamento constante.
É importante saber a respeito dos efeitos colaterais tardios, para que qualquer problema possa ser identificado o quanto antes. O tratamento para a LMA, às vezes, causa efeitos que continuam após o final do tratamento ou até mesmo se desenvolvem mais tardiamente. Vários fatores podem influenciar o risco de desenvolver os efeitos colaterais a longo prazo, incluindo:
- Tipo e duração do tratamento
- Idade que deu início ao tratamento
- Sexo e estado de saúde
A maioria dos pacientes são tratados com antraciclina e daurrubicina. A antraciclina vem sendo associada com o risco de problemas no músculo cardíaco ou doença crônica do coração. Porém, as doenças cardíacas podem aparecer somente após anos do término da terapia.
O transplante de medula óssea também está associado com efeitos colaterais tardios, incluindo infertilidade, disfunção da tireóide, fadiga crônica e risco de desenvolver um câncer secundário (em um número menor de pacientes).
Saiba o que significam os termos utilizados nos resultados do tratamento da LMA
Doença ativa
Quando a LMA continua presente durante o tratamento ou após o tratamento (refratária), ou quando a LMA volta após o término da terapia (recaída).
Remissão
Não há evidência de doença após o tratamento. O paciente apresenta menos de 5% de blastos na medula óssea, a contagem de células sanguíneas é normal e o paciente não apresenta sintomas.
Doença residual mínima
Quando o paciente apresenta remissão, mas células doentes são detectadas em exames mais sensíveis, como de citometria de fluxo ou PCR.
Remissão molecular completa
Não há mais evidência de células cancerígenas na medula óssea, nem mesmo constatadas usando testes bem sensíveis, como o PCR.
FATORES PROGNÓSTICOS QUE INTERFEREM NO TRATAMENTO DA LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA
Vários fatores interferem nas opções de tratamento e no prognóstico do paciente, que é o desfecho provável ou o curso esperado de uma doença. Uma característica ou atributo que ajuda a prever o prognóstico é chamado de “fator prognóstico”.
Para que servem fatores prognósticos?
Os médicos usam fatores prognósticos para fazer uma previsão de como a LMA provavelmente progredirá e responderá ao tratamento. Alguns fatores prognósticos estão associados a um risco menor de que a LMA retorne após o tratamento. Estes são chamados de “fatores de risco favoráveis”. Outros fatores estão associados a um risco maior de que a LMA possa retornar após o tratamento. Estes são chamados de “fatores de risco desfavoráveis”. Há uma variedade de fatores para classificar a LMA:
1. ALTERAÇÃO CITOGENÉTICA (ANORMALIDADES CROMOSSÔMICAS)
As alterações cromossômicas representam um importante fator prognóstico para prever taxas de remissão, riscos de recaída e sobrevida. Nem todos os pacientes, no entanto, têm uma anomalia cromossômica. Pacientes sem uma anomalia cromossômica são geralmente classificados como risco intermediário.
A Tabela 2 abaixo lista algumas das anormalidades cromossômicas mais comuns, mas existem muitas outras. Nem todos os pacientes têm essas anormalidades.
| Fator de Risco | Alteração cromossômica |
| Favorável | • Translocação entre os cromossomos 8 e 21 |
| • Inversão do cromossomo 16 | |
| • Translocação entre os cromossomos 15 e 17 | |
| Intermediário | • Citogenética normal ou alterações genéticas não classificadas como favorável ou desfavorável |
| • Trissomia do cromossomo 8 | |
| • Translocação entre os cromossomos 9 e 11 | |
| Desfavorável | • Deleção de parte do cromossomo 5 ou 7 |
| • Translocação ou inversão do cromossomo 3 | |
| • Translocação entre os cromossomos 6 e 9 | |
| • Translocação entre os cromossomos 9 e 22 | |
| • Anormalidades no cromossomo 11 | |
| • Perda de um cromossomo, quando a célula tem apenas 1 cópia (conhecido como monossomia) | |
| • Alterações complexas, envolvendo 3 ou mais cromossomos |
Tabela 2. Baseada nas diretrizes da National Comprehensive Cancer Network.
2. MUTAÇÕES GENÉTICAS (ANORMALIDADES MOLECULARES)
Os pacientes cujas células leucêmicas têm certas mutações genéticas podem ter um prognóstico melhor ou pior. Por exemplo, pacientes com leucemia mieloide aguda com mutação no gene FLT3 tendem a ter um pior prognóstico, embora os novos medicamentos que têm como alvo esse gene anormal, possam levar a melhores resultados. Mutações nos genes TP53, RUNX1 e ASXL1 também estão relacionadas a um prognóstico desfavorável. Por outro lado, os pacientes com alterações no gene NPM1 (e sem outras alterações) parecem ter um prognóstico melhor do que aqueles sem essa mutação. Alterações no gene CEBPA também estão relacionadas a um melhor prognóstico.
A Tabela 3 abaixo lista algumas das anormalidades genéticas mais comuns, mas existem outras. Nem todos os pacientes têm essas anormalidades.
| Fator de Risco | Alteração molecular |
| Favorável | • Citogenética normal com mutação NPM1 na ausência de mutação FLT3-ITD |
| • Citogenética normal com mutação CEBPA bialélica | |
| • Leucemias com t (8; 21) | |
| • Leucemias com inv (16) ou t (16; 16) | |
| Intermediário | • Mutações NPM1 e FLT3-ITD |
| • Ausência de mutação NPM1 e FLT3 | |
| Desfavorável | • Citogenética normal (cariótipo) com mutação FLT3-ITD |
| • Mutação TP53 |
Tabela 3. Baseada nas diretrizes da National Comprehensive Cancer Network.
3. MARCADORES NAS CÉLULAS LEUCÊMICAS
Em alguns estudos, se as células leucêmicas têm a proteína CD34 e/ou a P-glicoproteína (produto do gene MDR1) em sua superfície, podem não ter um bom prognóstico.
4. IDADE
Os pacientes mais velhos (acima de 60) são mais propensos a terem anormalidades cromossômicas desfavoráveis, além de, às vezes, apresentarem outras condições clínicas o que pode tornar mais difícil o tratamento com esquemas de quimioterapia mais agressivos.
5. TAXA DE GLÓBULOS BRANCOS
Uma taxa elevada de glóbulos brancos (> 100.000) no momento do diagnóstico pode estar associada a um pior prognóstico.
6. DOENÇAS HEMATOLÓGICAS
Ter uma doença do sangue, como a síndrome mielodisplásica, está associada a um pior prognóstico
7. LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA RELACIONADA AO TRATAMENTO
A leucemia mieloide aguda que se desenvolve após o tratamento de um outro tipo de câncer geralmente está associada a um pior prognóstico.
8. CÉLULAS LEUCÊMICAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
A disseminação da doença para o cérebro e medula espinhal pode ser difícil de tratar, uma vez que a maioria dos medicamentos quimioterápicos não alcançam essas áreas.
9. STATUS DA LEUCEMIA APÓS O TRATAMENTO
A rapidez com que a doença responde ao tratamento também afeta o prognóstico a longo prazo. As melhores respostas têm sido associadas aos melhores resultados.
Remissão completa
É não ter evidência alguma da doença após o tratamento. Isto significa que a medula óssea contém menos de 5% de células blásticas, as taxas sanguíneas estão dentro dos limites normais e não existem sinais ou sintomas da doença.
Doença residual mínima positiva
É um termo usado após o tratamento quando as células leucêmicas não são detectadas na medula óssea por meio de exames padrão, mas com exames mais sensíveis, como a citometria de fluxo ou PCR, encontram evidências de que ainda existem células leucêmicas na medula óssea.
Doença ativa
Significa que existe evidência da doença ainda presente durante o tratamento ou que a mesma recidivou após o tratamento. Ter uma recidiva significa voltar a ter mais de 5% de células blásticas na medula óssea.
Quais são os efeitos colaterais causados pelos tratamentos de LMA?
A maioria dos efeitos colaterais são temporários e desaparecem quando o corpo se ajusta à terapia ou quando a terapia é completada. As drogas quimioterápicas atacam rapidamente a divisão das células, tanto as doentes, quanto as normais. As células da medula óssea, as células da mucosa da boca e intestino e os folículos do cabelo se dividem rapidamente e podem ser afetadas pela quimioterapia. Os efeitos da quimioterapia podem ser diferentes e depender dos medicamentos usados.
Baixa contagem de células sanguíneas
A LMA diminui a produção de células sanguíneas normais. A quimioterapia, por sua vez, é tóxica para as células saudáveis produzidas pela medula óssea. Para o paciente, isso pode resultar em severa deficiência de:
Glóbulos vermelhos (anemia)
Plaquetas (trombose e hemorragias)
Glóbulos brancos, incluindo neutrófilos e monócitos (neutropenia e monocitopenia)
A transfusão de glóbulos vermelhos e plaquetas pode ser necessária durante algumas semanas. Depois disso, geralmente a contagem das células sanguíneas volta ao normal.
Infecção
Durante o tratamento da LMA, a redução dos neutrófilos e monócitos podem levar a uma infecção por bactéria ou fungo. O risco de infecção pode aumentar por causa dos danos causados pela quimioterapia à mucosa da boca e intestino, tornando mais fácil para a bactéria adentrar o sangue. Quando a contagem dos glóbulos brancos é baixa e o risco de infecção aumenta, antibióticos são dados para prevenir ou tratar a infecção.
Como os pacientes estão mais propensos a desenvolver infecções, a equipe médica e multiprofissional, família e amigos precisam praticar frequentemente e de forma rigorosa a lavagem das mãos e também tomar cuidados para evitar expor os pacientes a riscos de bactérias e vírus, e outros agentes infecciosos.
Também é importante ter cuidados no momento de limpar o cateter.
Pacientes que estiverem em casa não devem demorar para procurar um médico se perceber que qualquer sinal de infecção está surgindo. A febre pode ser um dos principais indicadores.
Síndrome de Lise tumoral
Este é um outro potencial efeito colateral da quimioterapia. Ele pode ocorrer em pacientes que apresentam um número alto de células doentes durante a fase de indução da quimioterapia. Assim que as células cancerígenas morrem, elas se quebram e eliminam substâncias (que normalmente estão no interior dessas células) em excesso no sangue e podem causar danos para os rins e outros órgãos. A síndrome de lise tumoral pode ser prevenida com hidratação, eliminando do corpo essas substâncias e com medicação chamada alopurinol.
Outros efeitos colaterais da quimioterapia
A quimioterapia também pode afetar os tecidos que normalmente têm uma produção de células rápida e rotativa. Então, a mucosa do intestino, da pele e folículos capilares são afetados. Dentre os efeitos colaterais mais comuns, estão:
- Ulcerações na boca
- Diarreia
- Perda temporária do cabelo
- Erupções cutâneas
- Náusea e vômitos
- Fadiga
Os pacientes devem informar ao médico qualquer efeito colateral que surgir. Somente estes profissionais serão capazes de prescrever a medicação para prevenir ou aliviar estes efeitos, ou trocar a dosagem e até mesmo o tratamento, caso ache necessário. A quimioterapia também pode afetar a fertilidade, por isso, é importante conversar com um especialista em fertilidade, se possível antes mesmo de iniciar a quimio.
Veja abaixo uma lista de dicas para combater e como amenizar os efeitos colaterais da quimioterapia
O tratamento da LMA, pode trazer alguns efeitos adversos ao paciente, mas é importante entender que é possível amenizá-los, seja com medicamentos ou até mesmo com a alimentação.
Aqui vão algumas dicas para te ajudar neste momento:
Contra náuseas e vômitos:
- Prefira alimentos frios ou gelados e diminua ou evite o uso de temperos fortes na preparação dos alimentos
- Coma pequenas porções várias vezes ao dia
Contra a diarreia:
- Aumente a ingestão de líquidos, como água, chá, suco
- Evite alimentos laxativos, como doces concentrados, leite de vaca, creme de leite, manteiga, queijos, verduras, cereais e pães integrais, além de frutas como mamão, laranja, uva e ameixa preta
Contra a obstipação (prisão de ventre):
- Evite o consumo de cereais refinados (arroz branco, farinha de trigo refinada, fubá, semolina, amido de milho, polvilho)
- Substitua alimentos pobres em fibras por alimentos ricos nesse nutriente (ex.: feijão, ervilha, lentilha, grão de bico, soja, arroz integral, linhaça, aveia…)
- Beba muita água
Contra a mucosite
- Evite alimentos picantes e salgados com temperos fortes e alimentos ácidos (ex.: limão, laranja pera, morango, maracujá, abacaxi e kiwi)
- Consuma preferencialmente alimentos macios ou pastosos (ex.: creme de espinafre, milho, purês, pães macios, sorvetes, flans, pudins e gelatinas) e também alimentos frios/gelados
Contra a xerostomia (boca seca)
- Beba líquidos em abundância (ex.: água, chá, suco, sopa)
- Aumente a ingestão de alimentos ácidos e cítricos
- Evite alimentos ricos em sal
- Chupe cubos de gelo ao longo do dia
- Utilize pomadas industrializadas (“salivas artificiais”) antes das refeições
Imunidade baixa:
Pode facilitar o surgimento das infecções. A febre é o aviso de que um processo infeccioso está começando, então não deixe de procurar o médico.
CÂNCER BILIAR, LÚPUS, LEUCEMIA
obs. conteúdo meramente informativo procure seu médico
abs.
Carla
https://www.abrale.org.br/doencas/leucemia/
Nenhum comentário:
Postar um comentário
Vc é muito importante para mim, gostaria muito de saber quem é vc, e sua opinião sobre o meu blog,
bjs, Carla