sábado, 25 de junho de 2022

Câncer: Leucemia Mieloide Aguda - LMA. 3.1

Terapia Alvo para Leucemia Mieloide Aguda (LMA)

Equipe Oncoguia
- Data de cadastro: 23/11/2018 - Data de atualização: 23/11/2018

A terapia alvo é um tipo de tratamento que usa drogas ou outras substâncias para identificar e atacar especificamente as células cancerígenas, provocando pouco dano às células normais. As terapias alvo são eficazes mesmo quando usadas isoladamente no tratamento da leucemia mieloide aguda, e quando administradas junto com a quimioterapia potencializam a resposta do tratamento.

As terapias alvo utilizadas no tratamento da leucemia mieloide aguda são:

Inibidores de FLT3

Em alguns pacientes com leucemia mieloide aguda, as células leucêmicas têm uma mutação no gene FLT3. Este gene ajuda as células a produzirem uma proteína, conhecida como FLT3, que ajuda as células a crescerem. Os medicamentos que têm como alvo a proteína FLT3 são usados no tratamento de algumas dessas leucemias.

Midostaurin. É um medicamento que bloqueia a FLT3 e várias outras proteínas nas células cancerígenas que ajudam as células a crescerem. Este medicamento é usado junto com determinados quimioterápicos no tratamento de adultos recém-diagnosticados cujas células leucêmicas têm a mutação do gene FLT3.

O midostaurin é administrado por via oral, 2 vezes ao dia.

Os efeitos colaterais frequentes podem incluir diminuição dos glóbulos brancos, febre, náuseas, vômitos, feridas na boca, dor de cabeça, dores musculares ou ósseas, hemorragias nasais, níveis elevados de glicose e infecções respiratórias. Com menos frequência, esse medicamento pode provocar problemas pulmonares, que podem se manifestar como tosse, dor no peito ou falta de ar. Informe seu médico, imediatamente, se apresentar qualquer um desses sintomas.

Inibidores da IDH

Em alguns pacientes com leucemia mieloide aguda, as células leucêmicas têm uma mutação no gene IDH1 ou IDH2, que ajudam as células a produzirem as proteínas denominadas IDH1 e IDH2. As mutações que ocorrem em um desses genes podem impedir que as células amadureçam.

Os inibidores IDH bloqueiam as proteínas IDH, diferenciando as células leucêmicas das células normais. Esses medicamentos ajudam as células leucêmicas a diferenciar das células normais. Por isso, são às vezes citados como agentes de diferenciação.

Esses medicamentos podem ser usados no tratamento da leucemia mieloide aguda com uma mutação IDH1 ou IDH2. As células leucêmicas do paciente devem ser testadas para verificar se têm uma dessas duas mutações.

Ivosidenib. É um inibidor da IDH1. Pode ser usado para tratar a leucemia mieloide aguda com uma mutação IDH1 que recidiva após o tratamento ou não está mais respondendo a outros tratamentos.
Enasidenib. É um inibidor da IDH2. Pode ser usado para tratar a leucemia mieloide aguda com uma mutação IDH2 que recidiva após o tratamento ou não está mais respondendo a outros tratamentos.

Esses medicamentos são administrados por via oral, uma vez ao dia.

Os efeitos colaterais comuns podem incluir náuseas, vômitos, diarreia, fadiga, dor nas articulações, falta de ar, aumento dos níveis da bilirrubina e perda de apetite.

Um possível efeito colateral desses medicamentos é a síndrome de diferenciação, que ocorre quando as células leucêmicas liberam certas substâncias químicas no sangue. Os sintomas podem incluir febre, problemas respiratórios, diminuição da pressão sanguínea, problemas hepáticos ou renais e acúmulo de líquido em outras partes do corpo. Muitas vezes esses sintomas podem ser tratados interrompendo-se o tratamento e administrando um esteroide, como a dexametasona.

Gemtuzumab ozogamicina

Essa terapia alvo consiste em um anticorpo monoclonal associada a um medicamento quimioterápico. O anticorpo se liga à proteína CD33, que é encontrada na maioria das células da leucemia mieloide aguda. O anticorpo age como um sinal de direção, levando o medicamento quimioterápico para às células leucêmicas, destruindo-as quando elas tentam se dividir em novas células.

Este medicamento pode ser usado junto com a quimioterapia como parte do tratamento inicial. Também pode ser usado isoladamente, como primeiro tratamento ou se outros tratamentos não estiverem mais respondendo. É administrado por infusão intravenosa.

Os efeitos colaterais mais comuns são febre, náusea e vômito, diminuição das taxas sanguíneas, inchaço e feridas na boca, constipação, erupções cutâneas e dores de cabeça.

Efeitos colaterais menos comuns, porém importantes, podem incluir:

Problemas hepáticos.
Reações durante a infusão (similar a reação alérgica).
Infecções graves, principalmente em pacientes que já fizeram transplante de células tronco.
Alterações no ritmo cardíaco.

Para saber se o medicamento que você está usando está aprovado pela ANVISA acesse nosso conteúdo sobre Medicamentos ANVISA.

Fonte: American Cancer Society (21/08/2018)

Cirurgia para Leucemia Mieloide Aguda (LMA)

Equipe Oncoguia
- Data de cadastro: 27/07/2015 - Data de atualização: 23/11/2018

A cirurgia raramente é utilizada como forma de tratamento da leucemia mieloide aguda, uma vez que as células leucêmicas se espalham pela medula óssea e para muitos outros órgãos através do sangue.

O único procedimento cirúrgico realizado é a colocação de um cateter para ajudar na administração da quimioterapia.

Fonte: American Cancer Society (21/08/2018)

Radioterapia para Leucemia Mieloide Aguda

Equipe Oncoguia
- Data de cadastro: 27/07/2015 - Data de atualização: 23/11/2018

O tratamento radioterápico utiliza radiações ionizantes para destruir ou inibir o crescimento das células anormais que formam um tumor. A radioterapia não é normalmente utilizada como uma das componentes principais do tratamento em pacientes com leucemia mieloide aguda, mas é usada em determinadas situações:

Para tratar a disseminação para o cérebro, líquido espinhal ou para os testículos.
Para irradiar o corpo todo antes de um transplante de células tronco.
Raramente é usada para reduzir o tumor que pressiona a traqueia, provocando problemas respiratórios.
Pode ser usada para aliviar dores ósseas.

Os possíveis efeitos colaterais da radioterapia dependem do local irradiado e da dose de radiação. Alguns pacientes têm alterações cutâneas semelhantes a queimaduras solares na área irradiada. A radioterapia na região da cabeça e pescoço pode incluir feridas na boca e problemas de deglutição. Na região do abdome pode provocar náuseas, vômitos ou diarreia. Outros possíveis efeitos colaterais a curto prazo incluem diminuição das taxas sanguíneas, hemorragias e risco aumentado de infecções.

Fonte: American Cancer Society (21/08/2018)

Esquemas de Tratamento para Leucemia Mieloide Aguda (LMA)

Equipe Oncoguia
- Data de cadastro: 27/07/2015 - Data de atualização: 23/11/2018

O tratamento da maioria dos casos de leucemia mieloide aguda é dividido em duas etapas:

Indução (ou indução da remissão).
Consolidação (terapia pós-remissão).

O tratamento geralmente deve ser iniciado logo após o diagnóstico porque a leucemia mieloide aguda pode progredir muito rapidamente. Às vezes, um outro tipo de tratamento deve ser realizado mesmo antes da quimioterapia começar a fazer efeito.

Tratamento da Leucostase

Alguns pacientes com leucemia mieloide aguda, quando diagnosticados, têm um número elevado de células leucêmicas, provocando problemas na circulação sanguínea, o que é denominado leucostase. A químio pode levar alguns dias para reduzir esse excesso de células leucêmicas. Nesse meio tempo, a leucoferese pode ser realizada antes da quimioterapia.

Este tratamento reduz imediatamente as taxas sanguíneas. O efeito é por um curto período de tempo, mas pode ajudar até que a quimioterapia comece a fazer efeito.

Indução

Esta primeira parte do tratamento tem o objetivo de diminuir o número de células leucêmicas tanto quanto possível. Como é um tratamento agressivo, depende da idade e do estado de saúde geral do paciente. Muitas vezes, essa quimioterapia mais agressiva é administrada para pacientes com menos de 60 anos. Alguns pacientes idosos com um bom estado geral de saúde podem se beneficiar de um tratamento similar ou ligeiramente menos agressivo.

Idade, estado geral de saúde e outros fatores precisam ser levados em conta ao se considerar as opções de tratamento. Por exemplo, os pacientes com determinadas alterações genéticas ou cromossômicas têm maior probabilidade de se beneficiar de determinados tipos de tratamentos.

Para pacientes com menos de 60, a indução envolve o tratamento com dois medicamentos quimioterápicos, citarabina (ara-C) e uma antraciclina, como daunorubicina ou idarrubicina.

Às vezes, isso é chamado de esquema 7 + 3, porque consiste em administrar citarabina continuamente por 7 dias, junto com infusões curtas de uma antraciclina nos primeiros 3 dias.

Em algumas situações, um terceiro medicamento também pode ser adicionado para melhorar as chances de remissão:

Para pacientes cujas células leucêmicas têm uma mutação do gene FLT3, a terapia alvo midostaurin pode ser administrada junto com a quimioterapia. Esse medicamento é administrado por via oral, duas vezes ao dia.
Para pacientes cujas células leucêmicas têm a proteína CD33, a terapia alvo gemtuzumab oztogumasina pode ser adicionada à quimioterapia.
A adição do quimioterápico cladribina pode ser outra opção para alguns pacientes.

Os pacientes com problemas cardíacos não podem ser tratados com antraciclinas, assim, eles recebem outros medicamentos quimioterápicos, como fludarabina ou etoposideo.

Em casos raros nos quais a leucemia se disseminou para o cérebro ou medula óssea, a quimioterapia também pode ser administrada no líquido cefalorraquidiano. A radioterapia também pode ser realizada.

A indução destrói a maioria das células normais da medula óssea, assim como as células leucêmicas, o que pode levar a uma diminuição das taxas sanguíneas. Nesses casos, a maioria dos pacientes necessitam de antibióticos e transfusões de sangue. Também pode ser necessário o uso de medicamentos para aumentar a taxa dos glóbulos brancos.

Cerca de 1 ou 2 semanas após a quimioterapia, o médico solicitará uma biópsia da medula óssea, que deve mostrar algumas células de medula óssea (hipocelulares) e apenas uma pequena porção de blastos. Se a biópsia mostrar que ainda existem células leucêmicas na medula óssea, pode ser administrada mais quimioterapia. Às vezes, recomenda-se o transplante de células tronco. Se o resultado da biópsia da medula óssea não for conclusivo, uma nova biópsia pode ser realizada após uma semana.

Depois de algumas semanas, as células normais da medula óssea retornarão e começarão a produzir novas células sanguíneas. Quando as taxas sanguíneas se reestabelecerem, o médico solicitará uma nova biópsia da medula óssea para verificar se a leucemia está em remissão.

A indução da remissão geralmente não destrói todas as células leucêmicas, permanecendo, portanto, uma pequena porcentagem de células. Se o tratamento de consolidação não for realizado, é provável que ocorra uma recidiva da doença dentro de alguns meses.

Consolidação

A indução é considerada bem sucedida se a remissão for atingida. Continuar o tratamento para destruir quaisquer células leucêmicas remanescentes e prevenir a recidiva deve ser feita. Isto se denomina consolidação.

Para pacientes mais jovens, as principais opções para a terapia de consolidação são:

Vários ciclos de químio com doses elevadas de citarabina (ara-C).
Transplante alogênico de células tronco.
Transplante autólogo de células tronco.

A melhor opção para cada pacientes depende do risco da recidiva após o tratamento, bem como de outros fatores.

A quimioterapia de consolidação difere da terapia de indução, na qual só é administrada a citarabina, em altas doses durante 5 dias. Este processo é repetido a cada 4 semanas, normalmente num total de 3 ou 4 ciclos. Para os pacientes que receberam midostaurin durante a indução, isso geralmente é continuado durante a consolidação. Mais uma vez, cada ciclo de tratamento é geralmente administrado em regime hospitalar devido o risco de efeitos colaterais graves.

Para os pacientes que receberam quimioterapia mais gemtuzumab ozogamicina durante a terapia de indução, um esquema similar pode ser usado para a consolidação.

Outra abordagem após a terapia de indução é administrar altas doses de quimioterapia, seguidas de um transplante de células tronco alogênico (do doador) ou autólogo (do próprio paciente). Verificou-se que os transplantes de células tronco reduzem o risco da recidiva mais do que a quimioterapia padrão, mas também são mais propensos a possíveis complicações importantes, incluindo um risco aumentado de morte devido o tratamento.

Os pacientes mais velhos ou aqueles com problemas de saúde podem não tolerar um tratamento de consolidação intenso. Muitas vezes, a administração de um tratamento mais agressivo aumenta o risco de efeitos colaterais severos, sem fornecer grandes benefícios. Estes pacientes podem ser tratados com:

Maior dose de citarabina.
Dose padrão de citarabina, possivelmente junto com idarrubicina, daunorrubicina ou mitoxantrona.
Transplante de células tronco não mieloablativo.

Nem sempre está claro qual a melhor opção de tratamento para a consolidação. Todos têm prós e contras. Antes de recomendar um tipo de terapia, o médico avaliará vários fatores, como:

Ciclos de químio necessários para remissão. Se precisou mais de um ciclo, alguns médicos recomendam um esquema de tratamento mais intenso, que pode incluir o transplante de células tronco.
Disponibilidade de um irmão, irmã ou doador compatível. Se existir disponibilidade de doadores compatíveis, o transplante alogênico pode ser uma opção, especialmente para pacientes mais jovens.
Potencial de coleta das células da medula óssea do paciente livre de doença. Se os exames de laboratório mostram que o paciente está em remissão, a coleta de células tronco da medula óssea do próprio paciente para transplante autólogo pode ser uma opção.
Presença de um ou mais fatores prognósticos adversos. Como a de determinadas alterações genéticas ou cromossômicas, aumento de glóbulos brancos, desenvolvimento da leucemia a partir de uma doença hematológica prévia ou após o tratamento de outro tipo de câncer, ou, ainda se a doença já se disseminou para o sistema nervoso central. Esses fatores podem fazer que o médico recomende um tratamento mais agressivo, como o transplante de células tronco. Por outro lado, para pacientes com bons fatores prognósticos, como alterações genéticas ou cromossômicas favoráveis, muitos médicos adiam a indicação do transplante a menos que exista uma recidiva da doença.
Idade e estado geral de saúde do paciente. Pacientes mais idosos podem não tolerar alguns dos efeitos colaterais que eventualmente ocorrem com doses altas de quimioterapia ou transplante de células tronco.
Vontade do paciente. Existem muitas questões que giram em torno da qualidade de vida do paciente que devem ser levadas em conta e amplamente discutidas entre o paciente e o médico.

Os transplantes de células tronco são tratamentos agressivos com riscos reais de complicações severas, incluindo a morte, e, no momento, seu papel no tratamento da leucemia mieloide aguda, ainda não está claro.

Tratamento de Pacientes mais Velhos e Debilitados

O tratamento da leucemia mieloide aguda em pacientes com menos de 60 anos é o habitual e inclui ciclos de quimioterapia, às vezes, junto com o transplante de células tronco. Muitos pacientes com idade superior a 60 anos, em bom estado geral de saúde, são tratados da mesma maneira, embora, às vezes, com doses menores de quimioterapia. Os pacientes mais velhos ou que não apresentam um bom estado geral de saúde podem não tolerar este tipo de tratamento.

Em alguns casos, pode ser recomendada uma quimioterapia com baixas doses de citarabina, administrada em ciclos. Esses pacientes podem ser tratados com outros medicamentos quimioterápicos, como azacitidina ou decitabina. Estes medicamentos não estão aprovados para o tratamento da leucemia mieloide aguda, mas ainda podem ser considerados. Em alguns casos, isto pode induzir à remissão. Em outros, pode controlar a leucemia por um determinado tempo. Outra opção é o uso de gemtuzumab ozogamicina.

Alguns pacientes optam por não fazer quimioterapia, escolhendo somente os cuidados de suporte que consiste em tratar todos os sintomas ou complicações que surgem, mantendo o paciente o mais confortável possível.

Fonte: American Cancer Society (21/08/2018)

Taxa de Resposta do Tratamento para Leucemia Mieloide Aguda (LMA)

Equipe Oncoguia
- Data de cadastro: 27/07/2015 - Data de atualização: 23/11/2018

O objetivo do tratamento da leucemia mieloide aguda é a remissão completa, preferencialmente uma remissão molecular, ou seja sem sinais da doença na medula óssea.

Para a maioria dos tipos de leucemia mieloide aguda

Dois em cada 3 pacientes com leucemia mieloide aguda que recebem quimioterapia de indução padrão entram em remissão. Isso normalmente significa que a medula óssea contém menos de 5% de células blásticas, as taxas sanguíneas estão dentro dos limites normais, e não existem sinais ou sintomas da doença. A chance real de remissão depende, em grande parte, de fatores prognósticos específicos do paciente, como idade ou presença de determinadas alterações genéticas ou cromossômicas.

Os pacientes mais velhos geralmente não toleram o tratamento intensivo e muitas vezes têm alterações cromossômicas nas células leucêmicas que estão ligadas a um pior prognóstico. Cerca de metade desses pacientes entram em remissão após o tratamento inicial.

Se a remissão é atingida, os pacientes podem, em seguida, receber tratamento de consolidação. Cerca da metade desses pacientes entram em remissão a longo prazo. Mas, esse número é influenciado por fatores prognósticos, como a idade do paciente e se as células leucêmicas têm determinadas alterações genéticas ou cromossômicas. Realizar um transplante de células tronco alogênico como consolidação tem uma maior taxa de sucesso, mas também um risco maior de outras complicações.

Leucemia promielocítica aguda

O prognóstico para pacientes com leucemia promielocítica aguda tende a ser melhor do que para aqueles com outros tipos de leucemia mieloide aguda, embora os fatores prognósticos possam ser importantes. Mais de 90% dos pacientes com leucemia promielocítica aguda entram em remissão com o tratamento padrão de indução. Com a consolidação e manutenção, de 80% a 90% dos pacientes com leucemia promielocítica aguda permanecem em remissão a longo prazo.

Fonte: American Cancer Society (21/08/2018)

Se a Leucemia Mieloide Aguda não Responder ao Tratamento ou Recidivar?

Equipe Oncoguia
- Data de cadastro: 28/07/2015 - Data de atualização: 23/11/2018

Na maioria das vezes, a leucemia mieloide aguda entra em remissão após o tratamento inicial. Mas, às vezes, não desaparece completamente ou recidiva após um período de remissão. Se isso ocorrer, outras terapias podem ser tentadas, desde que o paciente esteja em condições suficientemente favoráveis para tolerar o tratamento.

Para a maioria dos tipos de leucemia mieloide aguda

Se a leucemia mieloide aguda não desaparecer com o primeiro tratamento de indução, pode-se tentar um segundo tratamento similar de quimioterapia, muitas vezes denominado reindução. Se não houver resposta, pode ser tentado um tratamento com outros medicamentos quimioterápicos ou doses mais intensivas, se o paciente tolerar. Para alguns pacientes, se existir um doador compatível, também pode ser realizado transplante de células tronco, uma vez que permite a utilização de doses mais elevadas de quimioterapia. Estudos clínicos com novas abordagens terapêuticas também podem ser uma opção.

Se a leucemia recidivar após a remissão, as opções de tratamento dependem da idade, do estado geral de saúde do paciente e do tempo de remissão. Na maioria das vezes, a leucemia mieloide aguda recidiva na medula óssea e sangue. Raramente, o cérebro ou líquido cefalorraquidiano serão os primeiros locais da recidiva. Mas se isso acontecer é frequentemente tratada com quimioterapia intratecal.

Para os pacientes cuja remissão durou menos de um ano, às vezes é possível obter a remissão com mais quimioterapia, embora não por muito tempo. Para os pacientes mais jovens, geralmente aqueles com menos de 60 anos, recomenda-se o transplante de células tronco, se houver um doador compatível. Os estudos clínicos com novas abordagens terapêuticas pode também ser uma opção.

Se a leucemia mieloide aguda recidivar antes de 12 meses, recomenda-se o transplante de células tronco para pacientes mais jovens, se possível. Participar de um estudo clínico com novas abordagens terapêuticas pode também ser uma opção.

Outra opção para a leucemia mieloide aguda que persiste ou recidiva após o tratamento pode ser o gemtuzumab ozogamicina.

Se a leucemia persistir ou recidivar, continuar o tratamento quimioterápico, provavelmente, não será muito útil. Se o transplante de células tronco não for uma opção, o paciente pode considerar a participação em um estudo clínico com novas abordagens terapêuticas.

Para leucemia mieloide aguda com uma mutação no gene IDH1 ou IDH2

Se as células leucêmicas tiverem uma mutação do gene IDH1 ou IDH2, uma opção se a leucemia persiste ou recidiva pode ser o tratamento com um inibidor da IDH, como o ivosidenib para leucemia mieloide aguda com mutação no gene IDH1, ou enasidenib para leucemia mieloide aguda com mutação no gene IDH2. Outras opções podem incluir quimioterapia ou transplante de células tronco.

Leucemia promielocítica aguda

Para pacientes tratados inicialmente com ácido all-trans retinóico (ATRA) e trióxido de arsênio (ATO) que recidivaram precocemente (geralmente em torno de 6 meses), o tratamento provavelmente será com alguns dos quimioterápicos usados no tratamento de outros tipos de leucemia mieloide aguda. Se a remissão durar mais tempo, o ATO pode ser usado novamente, possivelmente junto com outros tratamentos, como ATRA, quimioterapia e mylotarg.

Se o tratamento inicial foi ATRA mais quimioterapia, o ATO é muitas vezes muito eficaz.

Em algum momento, um transplante de células tronco pode ser uma boa opção se o paciente estiver com boas condições físicas. Outra opção pode ser a participação em um ensaio clínico com novas abordagens terapêuticas.

Tratamento de suporte

Se um novo tratamento ou a participação em um ensaio clínico não forem uma opção, o foco do tratamento pode ser alterado para o controle dos sintomas provocados pela leucemia, o que é denominado cuidados paliativos ou de suporte. Por exemplo, o médico pode prescrever uma químio menos agressiva para retardar o desenvolvimento da doença, em vez de tentar a cura.

À medida que a leucemia se desenvolve na medula óssea, pode provocar dor. É importante que o paciente se sinta o mais confortável possível. Os tratamentos que podem ser úteis incluem a radioterapia e analgésicos. Se os medicamentos, como o ácido acetilsalicílico e ibuprofeno não aliviarem a dor, medicamentos opioides, como morfina podem ser úteis. Alguns pacientes podem não querer usar medicamentos mais fortes, por medo de ficarem sedados a maior parte do tempo ou se tornarem dependentes. Mas, muitos pacientes obtém alívio da dor de maneira eficaz sem muitos efeitos colaterais. É importante manter seu médico informado sobre qualquer dor que você venha a sentir, para que possa ser tratada.

Outros sintomas comuns da leucemia são diminuição das taxas sanguíneas e fadiga. Podem ser necessários medicamentos ou transfusões de sangue para corrigir esses problemas. Náuseas e perda de apetite são tratadas com medicamentos e suplementos alimentares de alto teor calórico. Infecções que ocorrerem devem ser tratadas com antibióticos.

Fonte: American Cancer Society (21/08/2018)